Z okazji Świąt Bożego Narodzenia oraz zbliżającego się Nowego Roku życzymy szczęścia, nadziei, pomyślności oraz niepowtarzalnych i tak w codziennym życiu nieuchwytnych chwil z osobami najbliższymi naszemu sercu.
Zespół Programu
Autor: Wojciech Markiewicz-Sandowski
Movember. Panowie- porozmawiajmy o zdrowiu
dr hab. n. med. Paweł Wiechno, prof. Instytutu
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, PIB, Warszawa
Movember.
Panowie- porozmawiajmy o zdrowiu.
Movember – co to takiego?
Movember to międzynarodowy ruch społeczny, którego celem jest zwrócenie uwagi na problemy zdrowotne mężczyzn i w znacznej mierze dotyczy to nowotworów złośliwych. Przede wszystkim chodzi tu o raka prostaty, ale nie tylko. Nazwa powstała ze zbitki słów angielskich i kojarzy się z listopadem, wąsami i ruchem społecznym (ang.: move – ruch, moustache – wąs, November – listopad). Panowie mają w listopadzie zapuszczać wąsy i jednocześnie prowokować do rozmów o zdrowiu, skłaniać do dbania o siebie, w tym do zgłaszania się na badania lekarskie. Terapia na wczesnych etapach choroby nie jest tak trudna i uciążliwa, jak w późniejszych etapach choroby a wyniki leczenia są zdecydowanie lepsze. Możliwe jest też trwałe wyleczenie. Do główne założenie akcji.
Ponieważ ruch jest w znacznej mierze poświęcony nowotworom męskim parę słów o statystystykach, które przybliżą skalę problemu. Codziennie diagnozę raka prostaty słyszy niemal pięćdziesięciu mężczyzn i codziennie z tego powodu umiera piętnastu pacjentów. Co więcej – wszystkie analizy wskazują, że będzie to jeszcze częściej rozpoznawany nowotwór. W dużej mierze do zatrważającej liczby zgonów przyczynia się rozpoznania tej choroby w stadium przerzutowym, kiedy zgodnie z obecnym stanem wiedzy medycznej nie można już wyleczyć pacjenta. Statystyki dla nowotworu jądra przedstawiają się lepiej. Po pierwsze jest to choroba rzadka. Corocznie rozpoznajemy ją u nieco ponad 1000 pacjentów i większość jesteśmy w stanie wyleczyć, nawet na etapie choroby przerzutowej – jednak nie wszystkich. Jest to bardzo szczególnie tragiczny fakt, bo choroba dotyczy bardzo młodych mężczyzn, przy czym wiemy, że rozpoznana wcześnie daje niemal stuprocentowe szanse na trwałe wyleczenie.
A zatem porozmawiajmy nieco bardziej szczegółowo o tych dwóch nowotworach.
Rak gruczołu krokowego
Rak gruczołu krokowego jest obecnie w Polsce najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym u mężczyzn, stąd warto o nim wiedzieć i mieć świadomość zagrożenia jakie ze sobą niesie. I tak jak już było wspomniane – należy spodziewać się wzrostu liczby zachorowań. Przyczyną tego stanu rzeczy jest starzenie się naszego społeczeństwa: już co czwarty mieszkaniec Polski jest w wieku senioralnym, to jest po sześćdziesiątce. W 2018 roku 14.1% mężczyzn w Polsce przekroczyło 65. rok życia a w 2035 szacuje się, że odsetek ten wyniesie 26%. A wiemy, że najważniejszym i nieuniknionym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka prostaty jest wiek, z szybkim narastaniem częstości zachorowań po 50. roku życia (wcześniej rozpoznany nowotwór to rzadkość) i szczytem przypadającym między 65. a 74. rokiem życia.
Zacznijmy jednak od rzeczy podstawowych. Gruczoł krokowy, prostata i stercz to różne nazwy tego samego narządu, który występuje u mężczyzn głęboko w miednicy. Otacza on cewkę moczową i bezpośrednio sąsiaduje z pęcherzem moczowym i kiszką stolcową. To położenie sprawia, że trudno mówić o samobadaniu, jednak lekarz w badaniu palcem przez odbyt może ocenić jego wielkość i konsystencję. Dwa najczęstsze schorzenia gruczołu krokowego to jego łagodny rozrost stercza i rak stercza. Absolutnie te dwie choroby nie są tym samym.
Rak stercza jest nowotworem złośliwym, czyli takim, który potrafi naciekać struktury sąsiednie i przerzutować. Łagodny rozrost stercza to niezłośliwe powiększenie gruczołu krokowego, które powstaje na skutek nadmiernego mnożenia się komórek stercza, które jednak nie naciekają tkanek okolicznych a tym bardziej nie dają przerzutów. Paradoksalnie jednak to łagodny rozrost stercza powoduje dolegliwości kojarzone z układem moczowym. Do tych objawów należy częste odczuwanie parcia na mocz, parcia naglące, utrudnione oddawanie moczu. Rak stercza może dać takie objawy, zwykle jednak późno.
Zatem wczesny rak stercza często przebiega bez żadnych objawów, a wiemy że nowotwór rozpoznany wcześnie daje duże szanse na wyleczenie. Uzyskanie trwałego wyleczenia polega na zniszczeniu całej tkanki nowotworowej albo poprzez jej wycięcie albo zniszczenie napromieniowaniem. Obie metody mają swoje plusy i minusy ale należy podkreślić, że są to metody działające miejscowo i gdy cały organizm jest zaatakowany chorobą ich zastosowanie nie doprowadzi do wyleczenia. Leczenie na etapie rozsiewu to przede wszystkim terapia działająca w całym ciele mężczyzny – jest to tak zwana terapia systemowa. Jej szczegółowe omówienie nie jest tu konieczne, należy jednak pokreślić , że choć jest efektywna to – powtórzmy – nie można uzyskać wyleczenia. Nie wolno zapominać o tym, że pacjenci z chorobą przerzutową mają gorszą jakość życia a przewlekłe leczenie jest ogromnie kosztowne. Nie znaczy to, że w chorobie z przerzutami należy bezradnie rozłożyć ręce. Nowoczesne metody terapii sprawiają, że przeżycia pacjentów są wieloletnie a samopoczucie pacjenta długo pozwala na w pełni aktywne życie, w tym zawodowe. Właściwe leczenie pozwala na tym etapie uniknąć powikłań choroby, które mogą mieć fatalne skutki. Zatem warto rozpoznać chorobę, jednak tylko wczesne rozpoznanie daje szansę na wyleczenie.
Z pozoru kwestia wczesnego wykrycia raka stercza wydaje się prosta. Po pierwsze mamy przecież oznaczenie PSA z krwi. Co to takiego? PSA to białko wydzielane przez tkankę gruczołu krokowego zarówno prawidłową jak i zrakowaciałą. Zatem obecność PSA nawet na nieco wyższym niż spodziewany poziomie nie pozwala na rozpoznanie raka stercza. Generalnie jednak im wyższe stężenie PSA, tym wyższe ryzyko obecności raka.
Mamy obecnie możliwość oznaczenia PSA w ramach programu 40+ dostępnego w Podstawowej Opiece Zdrowotnej. Należy jednak wiedzieć, z czym wiąże się przystąpienie do programu aktywnego poszukiwania raka stercza, którego pierwszym elementem jest właśnie oznaczenie PSA. Trudność jednak polega na tym, że wysokie PSA nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem raka – do tego jest potrzebne potwierdzenie raka w pobranej tkance – a to już procedura inwazyjna, nieprzyjemna i mająca swoje powikłania. Także niskie PSA nie wyklucza raka.
Wprowadzenie na przełomie lat 80. i 90. do praktyki klinicznej oznaczeń PSA sprawiło, że śmiertelność z powodu raka stercza wyraźnie spadła – aż o połowę. Wówczas wszystko wydawało się oczywiste – trzeba wprowadzić dla mężczyzn z grupy ryzyka (ryzyko definiowane wiekiem i ew. rodzinnymi czy też genetycznymi obciążeniami) program oznaczania PSA. Po stwierdzeniu wysokiego PSA kierowano panów do biopsji gruczołu krokowego.
Analiza efektów takiego postępowania nie potwierdziła, by wydłużało to życie populacji poddanej takiej procedurze – a to jest podstawowym celem badań przesiewowych. Co więcej, zaczęto podnosić kwestię rozmaitych i trudnych do zaakceptowania kosztów takiego postępowania. Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej mówi o tym, że na badania należy zaprosić 570 mężczyzn, 18 poddać leczeniu (które jest przecież obciążające) by uratować jedno życie. Pewnie jest to dość trudne do zrozumienia, ale rak stercza jest specyficzną chorobą i nie zawsze jej obecność stanowi zagrożenie dla życia czy zdrowia. Wielu mężczyzn umiera z innych przyczyn, bez rozpoznania choroby. To wynika z często bardzo wolnego rozwoju raka gruczołu krokowego.
Zatem nadrozpoznawalność nowotworu i wdrażanie często niepotrzebnego leczenia przemawiają przeciw tej procedurze, podobnie jak narażanie na stres i konieczność wykonywania licznych kłopotliwych biopsji gruczołu krokowego. To skłoniło autorytety europejskie i amerykańskie do zniechęcania do aktywnego poszukiwania raka stercza. A jednak wylano dziecko z kąpielą – statystyki w Europie i USA potwierdzają, że zwiększa się obecnie częstość rozpoznawania nowotworu w stadiach zaawansowanych – tj. nieuleczalnych.
Te trendy niepokoją i w opinii autorytetów w ochronie zdrowia wymagają działania. Po naszych poprzednich doświadczeniach z badaniami przesiewowymi możemy stwierdzić, że zbyt często pacjenci kierowani byli do biopsji, zbyt często rozpoznawano raka i zbyt często kwalifikowano do leczenia. Obecnie mamy sposoby, by uniknąć zbyt częstego wykonywania biopsji a potem niekoniecznego leczenia. Omówmy kilka elementów nowoczesnego badania przesiewowego w kierunku raka stercza.
Pierwszym i najważniejszym elementem tego postępowania jest przedyskutowanie z pacjentem zasad postępowania: korzyści, ale i zagrożeń jakie to postępowanie ze sobą niesie. Ten etap – niestety – jest bardzo często pomijany. Izolowane oznaczenie PSA i pozostawienie pacjenta z wynikiem jest absolutnie niedopuszczalne. Wynik PSA jest interpretowany w zależności od wieku pacjenta oraz innych istotnych czynników. Jego interpretacja wymaga zatem specjalistycznej wiedzy – a taką posiada urolog.
Zatem, panowie, to do urologa należy się umówić, by sprawdzić czy z prostatą jest wszystko w porządku. I w tym miejscu dygresja – niestety w ramach ścieżki Narodowego Funduszu Zdrowia do urologa jest wymagane skierowanie od lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej, jednak uzyskanie takiego skierowania nie powinno być trudne. Trwa dyskusja, czy takie skierowanie do urologa jest potrzebne, czy może prostsza ścieżka miałaby większy sens – moim zdaniem im prościej, tym dla pacjenta lepiej.
A co z PSA? Podobnie jak w przypadku wielu innych badań tak zwanych markerów nowotworowych w krwi mogą wystąpić wyniki fałszywie dodatnie (przy braku nowotworu wysokie PSA) i fałszywie ujemne (nowotwór obecny choć PSA niskie). Stężenie PSA może być podwyższone w niektórych łagodnych stanach, takich jak łagodny rozrost prostaty i zapalenie gruczołu krokowego. Zatem na podstawie oceny stężenia PSA nie stawiamy rozpoznania raka. Zanim przystąpimy do dalszych etapów diagnostyki muszą też zostać uwzględnione różne inne czynniki. Są to: wynik badania palcem przez odbyt, wiek pacjenta, obciążenie rodzinne oraz jeszcze inne, z którym radzi sobie wykształcony urolog. Stąd apel – nie diagnozujemy się na własną rękę!
Jeśli powstaje uzasadnione podejrzenie raka gruczołu krokowego ogromnie istotnym elementem jest wykonanie badania metodą wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego stercza. Po badaniu otrzymujemy od specjalisty radiologii wynik z interpretacją zmian w tak zwanej skali PI-RADS. Ma ona pięć stopni, które przedstawiają się następująco:
- PI-RADS 1 – bardzo niskie prawdopodobieństwo (obecność istotnej klinicznie postaci raka jest bardzo mało prawdopodobna).
- PI-RADS 2 – niskie prawdopodobieństwo (obecność istotnej klinicznie postaci raka jest mało prawdopodobna).
- PI-RADS 3 – umiarkowane prawdopodobieństwo (obecność istotnej klinicznie postaci raka jest niejednoznaczna).
- PI-RADS 4 – wysokie prawdopodobieństwo (obecność istotnej klinicznie postaci raka jest prawdopodobna).
- PI-RADS 5 – bardzo wysokie prawdopodobieństwo (obecność istotnej klinicznie postaci raka jest bardzo prawdopodobna).
Jak widać obracamy się znów w sferze prawdopodobieństwa, stąd interpretacja wyniku to domena specjalistów – radiologa i – zwykle – urologa. Ponownie apeluję o podążanie prawidłową ścieżką wyznaczoną przez specjalistę. W oparciu o wszystkie uzyskane dane, w tym wynik badania metoda rezonansu, część pacjentów jest kwalifikowana do biopsji. Warto podkreślić, że taka ścieżka pozwala uniknąć wielu niepotrzebnych procedur, ale także ukierunkować prawidłowo biopsję i uniknąć negatywnej wyników, gdy w prostacie tkwi nowotwór.
Nawet potwierdzenie obecności raka w gruczole krokowym nie musi oznaczać konieczności natychmiastowego leczenia. U części pacjentów cechy nowotworu pozwalają na wprowadzenie strategii aktywnej obserwacji, kiedy to leczenie wdraża się wyłącznie wówczas, gdy choroba postępuje. W tej metodzie myślimy o odsunięciu leczenia w czasie. Prawidłowo zakwalifikowani pacjenci przy zastosowaniu tej metody nie mają gorszego rokowania co do życia. Jednocześnie unikają powikłań terapii, w tym zaburzeń wzwodu i nietrzymania moczu. Jeszcze innym postępowaniem jest baczna obserwacja – dotyczy ona mężczyzn, u których zagrożenia związane z rakiem prostaty, kiedy rozpatrujemy ogólny stan zdrowia, schodzą na dalszy plan. Do leczenia przystępujemy wówczas, jeśli pojawiają się objawy choroby.
Czy zatem wprowadzenie nowych zasad poprawi wyniki badań przesiewowych? Czy obecnie umiemy uniknąć nadmiarowego rozpoznawania i leczenia raka gruczołu krokowego? I wreszcie – czy potrafimy zaprojektować badania przesiewowe w populacji tak, by ograniczyć omówione wyżej poważne wady? To pytania, które pilnie potrzebują odpowiedzi i takie badania się toczą.
Jednak wzrost rozpoznawalności zaawansowanych postaci raka stercza, gdy wyleczenie staje się trudne lub niemożliwe, mówi nam że nie możemy odrzucić pomysłu aktywnego poszukiwania raka stercza u bezobjawowych mężczyzn z grupy podwyższonego ryzyka. Takie postępowanie nie powinno być jednak proponowane lub kontynuowane u panów, u których przewidywana długość życia jest mniejsza niż 10-15 lat. Udział w badaniach przesiewowych wymaga przedyskutowania z pacjentem jego zalet i wad oraz świadomej zgody pacjenta. Grupa ryzyka jest definiowana następująco:
- Mężczyźni > 50. roku życia
- Mężczyźni > 45. roku życia z rakiem prostaty w rodzinie
- Mężczyźni pochodzenia afrykańskiego w wieku >45 lat
- Mężczyźni niosący mutacje genu BRCA2 w wieku >40 lat
Jeśli spełnione są kryteria rozpoczęcia lub kontynuacji badań przesiewowych gorąco namawiam do odwiedzenia urologa!
Nowotwór jądra
Zwykle mówimy o raku jądra, choć ten termin nie jest poprawny – powinniśmy mówić o nowotworze zarodkowym jądra. Choroba często rozwija się bardzo dynamicznie, ma zdolność do tworzenia przerzutów a zaniechanie leczenia prowadzi do śmierci. Ale fenomen tego nowotworu polega na tym, że także w bardzo zaawansowanych przypadkach, gdy stan pacjenta jest ciężki a nawet bardzo ciężki istnieje szansa na wyleczenie. Tylko że znacznie mniejsza niż na wczesnych etapach. Absolutnie nie warto opóźniać zatem rozpoznania.
Na początku całego procesu rozpoznania jest sam pacjent, który powinien zgłosić się do lekarza jeśli tylko zauważy, że jądro zmieniło się. Lekarz jest wówczas zobowiązany do jak najszybszego działania. A zauważenie guza jądra jest banalnie proste. Przede wszystkim warto co około miesiąc, zwykle po ciepłej kąpieli, przetoczyć każde jądro pomiędzy palcami. Wyczucie guzka w jądrze lub stwardnienia jądra bądź zmiana wielkości jądra powinna być sygnałem ostrzegawczym. Generalnie – jeśli Panowie uważacie, że coś was niepokoi zwróćcie się z tym do lekarza. Proszę nie czekać, że samo minie.
Wiemy, że rokowanie tych pacjentów, u których choroba jest ograniczona do jądra jest doskonałe ale też, że pogarsza się wraz z postępem choroby. Należy pamiętać, że walczymy o długie i zdrowe przyszłe życie. Jest to przede wszystkim nowotwór młodych mężczyzn ze szczytem zachorowań między 15. a 40. rokiem życia, inaczej niż w przypadku wielu nowotworów u dorosłych. U panów w tym przedziale wiekowym aż 20% zachorowań na nowotwory złośliwe to nowotwór zarodkowy jądra. Mężczyźni, u których rozpoznano nowotwór jądra mają ogromne szanse na wyleczenie i życie przez wiele dziesięcioleci. Warto zatem rozpoznawać ten nowotwór wcześnie, kiedy to leczenie jest mniej obciążające, bo negatywne skutki związane z leczeniem mogą negatywnie wpływać na jakość życia przez wiele lat.
Kiedy nowotwór jest tylko w jądrze i nie ma cech obecności przerzutów czasem usunięcie jądra kończy całe leczenie. Kiedy choroba jest bardziej zaawansowana, to jest to jedynie początek terapii. W skład leczenia wchodzą wówczas różne metody: chemioterapia, czasem usuwanie chirurgiczne zmian przetrwałych po chemioterapii i – stosunkowo rzadko – radioterapia. To tak zwane leczenie skojarzone. Niestety – każda z tych metod może się wiązać z długoterminowymi a czasem trwałymi działaniami niepożądanymi. Zasada jest prosta – im mniej leczenia – tym lepiej. Ale do tego potrzebne jest wczesne rozpoznanie.
Grupę ryzyka – tak mówią nam statystki częstości rozpoznawania zależnie od wieku – stanowią młodzi mężczyźni. To do nich należy kierować apel o samobadanie jąder i pilne zgłaszanie się do lekarza przy niepokojących objawach. Wiemy też, którzy panowie nieco częściej chorują. Tak zwane wnętrostwo to sytuacja, gdy po urodzeniu jądro nie znajduje się w mosznie, ale jest nieco wyżej w swojej drodze z jamy brzusznej do moszny. W takim przypadku ryzyko nowotworu jest wyższe, nawet po sprowadzeniu jądra i dotyczy to także jądra po przeciwnej stronie, które prawidłowo zstąpiło. Wiąże się także problemy z płodnością z większym ryzykiem zachorowania. Obserwuje się także zwiększoną częstość nowotworów jądra u krewnych pacjentów z już rozpoznaną chorobą, wiążemy także ten nowotwór z pewnymi nieprawidłowościami genetycznymi. Te grupy pacjentów powinny być szczególnie uczulone na konieczność okresowej samooceny jąder.
Co robią lekarze po ustaleniu podejrzenia guza jądra? Przede wszystkim muszą działać szybko. Zwykle badanie USG potwierdza obecność guza w jądrze lub jego przebudowę. To już wystarcza do podjęcia pierwszego leczenia, którym jest usunięcie zmienionego jądra. Pacjent zawsze jest starannie oceniany pod kątem występowania przerzutów: wykonujemy badania tomograficzne lub badanie metodą rezonansu magnetycznego i oceniamy stężenie tak zwanych markerów nowotworowych – czyli substancji, które może wydzielać nowotwór (ale nie zawsze).
Im wcześniej wykryjemy nowotwór, tym leczenie krótsze i mniej skomplikowane a wyniki lepsze. Okresowe samobadanie jądra nie jest szczególnie skomplikowane, zatem do niego zachęcam.
Apeluję do wszystkich Panów – źle pojęty wstyd nie może opóźniać leczenia i zmniejszać naszych szans na dalsze zdrowe życie. Traktujcie urologa jak najlepszego przyjaciela, do którego warto się zwrócić z prośbą o radę lub pomoc.
Październik –miesiąc świadomości raka piersi
Mgr Beata Janik
Zakład Profilaktyki Nowotworów
Narodowy Instytut Onkologii
Im. Marii Skłodowskiej-Curie
Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Październik –miesiąc świadomości raka piersi
Od blisko 40 lat październik jest miesiącem świadomości raka piersi.
Celebrowanie ogólnoświatowej inicjatywy tzw. różowego października jest dobrym powodem by promować czujność onkologiczną i edukować na temat raka piersi oraz dostępnych badań profilaktycznych.
Statystyki
Rak piersi jest najczęściej diagnozowanym nowotworem u kobiet. W Polsce zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Nowotworów zachorowalność na nowotwory złośliwe piersi w ciągu ostatnich trzech dekad wzrosła ponad 2-krotnie – obecnie stanowi on 24,2 % wszystkich nowych przypadków raka wśród kobiet.
Czynniki ryzyka.
Badania wykazały, że ryzyko zachorowania na raka piersi wynika z kombinacji wielu czynników.
Do czynników zwiększających ryzyko zachorowania na raka piersi należą:
– płeć – na ryzyko zachorowania zdecydowanie bardziej narażone są kobiety niż mężczyźni,
– starzenie się (wśród kobiet przed 45. rokiem życia występuje on rzadko, a większość zachorowań dotyczy kobiet po 50. roku życia (około 80%)),
– czynniki genetyczne, zarówno rodzinne występowanie raka piersi (10%), jak i rak piersi uwarunkowany genetycznie (5-10%)
– wczesna pierwsza miesiączka lub późna menopauza (>55 r.ż.).
Dodatkowo do czynników wpływających na ryzyko raka piersi należą te związane ze stylem życia obejmujące:
– decyzje dotyczące posiadania dzieci (brak potomstwa lub późne macierzyństwo),
– przyjmowanie leków zawierających hormony (doustne środki antykoncepcyjne, długotrwała hormonalna terapia zastępcza),
– brak aktywności fizycznej i dieta bogata w tłuszcze zwierzęce,
– nadwaga i otyłość (szczególnie po menopauzie),
– spożywanie alkoholu oraz palenie papierosów.
Liczne badania naukowe wskazują, że działanie zapobiegające zachorowaniu na raka piersi ma karmienie piersią. Efekt ochrony zależy od okresu karmienia i jest tym większy im dłużej karmi się dziecko (każdy miesiąc karmienia piersią powoduje zmniejszenie ryzyka zachorowania o 2%).
Objawy raka piersi:
Według American Cancer Society, każda z następujących nietypowych zmian w piersi może być objawem raka piersi:
- guz w piersi,
- zmiana rozmiaru lub kształtu piersi,
- wgłębienie skóry lub zgrubienie w tkance piersi,
- wciągnięcie brodawki,
- krwawienie lub wydzielina z sutka,
- obrzęk lub guzek pod pachą,
- ból lub dyskomfort w piersi, który nie ustępuje,
- zaczerwienienie lub pogrubienie skóry.
Pamiętaj: Jeśli wystąpi którykolwiek z tych objawów, zgłoś się do lekarza. Nie każdy guzek jest rakiem. Mogą to być również objawy spowodowane innymi, nienowotworowymi schorzeniami.
Wczesne wykrywanie raka piersi.
Najświeższe zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka piersi wg Europejskiego Towarzystwa Obrazowania Piersi (EUSOBI) z kwietnia bieżącego roku potwierdzają, że:
– regularna mammografia jest uważana za podstawę badań przesiewowych w kierunku raka piersi;
– mammografia jest skutecznym narzędziem obrazowym do diagnozowania raka piersi we wczesnym stadium i zmniejszania śmiertelności z powodu raka piersi.
Program profilaktyki raka piersi w Polsce.
Obecnie Program profilaktyki raka piersi skierowany jest do grupy kobiet w wieku pomiędzy 45 a 74 rokiem życia. Badaniem przesiewowym jest mammografia, którą co do zasady wykonuje się co 24 miesiące.
Program adresowany jest także do kobiet, które:
– zakończyły okres 5 lat od leczenia chirurgicznego raka piersi i pozostają w trakcie uzupełniającej hormonoterapii (HT) – zalecenie badania co 12 miesięcy;
– zakończyły leczenie raka piersi i 5-letni proces monitorowania po zakończonym leczeniu – zalecenie badania co 12 miesięcy.
Na profilaktyczną mammografię nie jest potrzebne skierowanie, a dla ubezpieczonych Pań badania są bezpłatne – finansuje je Narodowy Fundusz Zdrowia.
W Polsce do grupy uprawnionych do skorzystania z bezpłatnej mammografii należy ponad 8,5 mln kobiet. Natomiast z Programu profilaktyki raka piersi korzysta jedynie ok. 31 % uprawnionych Pań.
Badania przesiewowe w kierunku raka piersi mogą wykryć małe nowotwory, zanim staną się objawowe, co w większości przypadków prowadzi do mniej agresywnego leczenia i w konsekwencji wydłużenia życia.
Gdzie można wykonać badanie mammograficzne?
Informacje o adresach, telefonach, lokalizacji i godzinach otwarcia placówek, które realizują badania w ramach Programu profilaktyki raka piersi, dostępne są na stronie Narodowego Funduszu Zdrowia, pod adresem:
https://gsl.nfz.gov.pl/GSL/GSL/ProgramyProfilaktyczne
„Samoświadomość piersi” / Samobadanie piersi
Jest to pojęcie opracowane przez ekspertów – jest wiedzą o tym, jak zwykle wyglądają i jakie są w dotyku piersi oraz wiedzą o objawach, które powinny skłonić do konsultacji z lekarzem.
W tym celu wykorzystuje się technikę samobadania piersi.
Zgodnie z zaleceniami samobadanie piersi powinno się wykonywać regularnie – raz w miesiącu:
– u kobiet miesiączkujących – najlepszym czasem na wykonanie badania jest zwykle tydzień po zakończeniu okresu, gdy piersi nie są już obrzmiałe i/lub obolałe;
– u kobiet po menopauzie – w wybrany dzień taki, który jest łatwy do zapamiętania np. pierwszy/ostatni miesiąca.
Badanie zajmuje kilka minut, do jego wykonania potrzebne jest lustro i dobre oświetlenie.
Samobadanie składa się z dwóch części: obserwacji i badania dotykiem (palpacyjne).
Obserwacja:
Zacznij od dokładnego obejrzenia piersi – z rękami założonymi za głowę oraz opartymi na biodrach.
Do objawów niepokojących należą:
– zmiana rozmiaru lub kształtu piersi,
– wystające guzki lub wgłębienie w piersi,
– zmiany na skórze: owrzodzenie skóry piersi, wciągnięcie skóry piersi, czy tzw. pomarańczowa skórka, nabrzmiałe żyły,
– wciągnięcie brodawki, zmiana jej kształtu lub wyciek z brodawki.
Badanie palpacyjne:
Badanie należy wykonać w dwóch pozycjach: stojącej oraz leżącej. Badanie lewej piersi wykonujemy prawą ręką – lewa ręka powinna być wówczas położona na karku.
Badanie należy wykonywać min. trzema złączonymi palcami, które „przyklejone do skóry piersi” powinny uciskać pierś pod kątem ok. 40 stopni.
Wykonujemy:
– ruchy okrężne od środka na zewnątrz,
– ruchy promieniste od środka na zewnątrz piersi,
– badanie od góry do dołu,
– na zakończenie ucisk brodawki by sprawdzić czy nie ma wydzieliny.
Badanie powinno objąć obszar od okolicy nad- i podobojczykowej, obejmując całą pierś oraz okolice dołu pachowego.
Należy przy tym pamiętać, że technika samobadania piersi nie jest badaniem przesiewowym i nie może zastąpić mammografii.
Wszelkie zmiany w piersiach wykryte podczas samobadania piersi należy skonsultować ze specjalistą.
Szczepić się czy nie szczepić……..
Dr n med. Beata Janas
Narodowy Instytut Onkologii
Marii Skłodowskiej-Curie
Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie.
Szczepić się czy nie szczepić……..
Zacznijmy od podstaw. Zadajemy sobie pytanie czym jest dla nas szczepienie, czy warto czy nie warto się szczepić. Szczepienie to proces, w którym do organizmu wprowadza się szczepionkę, aby wywołać odpowiedź immunologiczną i wytworzyć odporność na określoną jednostkę chorobową. Szczepionka zawiera antygeny, które są rozpoznawane przez układ odpornościowy jako obce, co prowadzi do produkcji przeciwciał i komórek pamięci immunologicznej. Dzięki temu, gdy organizm zetknie się z prawdziwym patogenem, jest przygotowany do szybkiej i skutecznej obrony przed nim.
Szczepienia mogą zawierać różne rodzaje antygenów, osłabione lub zabite drobnoustroje, ich fragmenty, czy też informacje genetyczne, które pozwalają komórkom organizmu na produkcję antygenów.
Głównym zatem celem szczepienia jest ochrona przed ciężkim przebiegiem choroby i jej powikłaniom. Szczepienia mają wiele korzyści zarówno dla jednostek, jak i dla całych społeczności. Oto kilka powodów, dlaczego warto się szczepić:
- Ochrona przed chorobami zakaźnymi: Szczepienia pomagają zapobiegać zachorowaniom na groźne choroby, które mogą mieć ciężki przebieg i prowadzić do poważnych powikłań1.
- Redukcja powikłań: Dzięki szczepieniom zmniejsza się ryzyko powikłań związanych z chorobami zakaźnymi, które mogą uszkadzać różne narządy1.
- Wzmocnienie układu odpornościowego: Szczepienia działają jak trening dla układu odpornościowego, przygotowując go do walki z prawdziwymi infekcjami1.
- Odporność populacyjna: Im więcej osób jest zaszczepionych, tym mniejsze ryzyko rozprzestrzeniania się chorób. Chroni to także osoby, które nie mogą się zaszczepić z powodów zdrowotnych1.
- Ograniczenie antybiotykooporności: Szczepienia przeciwko chorobom bakteryjnym pomagają zmniejszyć rozwój oporności na antybiotyki2.
- Oszczędności dla systemu zdrowia: Zdrowe społeczeństwo to mniejsze koszty leczenia chorób, co pozwala na inwestowanie w inne ważne obszary, takie jak edukacja3.
Szczepienia to jedno z największych osiągnięć współczesnej medycyny, które uratowało miliony ludzi na całym świecie.
Jesienią zaleca się kilka szczepień, które pomagają chronić przed sezonowymi chorobami i innymi infekcjami. Pierwszym ze szczepień zalecanych do wykonania wczesną jesienią przed sezonem zachorowań jest szczepienie przeciw grypie – zalecane corocznie. Szczepienie przeciw grypie jest ważnym krokiem w ochronie zdrowia, zwłaszcza w sezonie grypowym. W Polsce szczepienia przeciw grypie są dostępne i zalecane dla różnych grup wiekowych i osób z chorobami przewlekłymi. Kto może się zaszczepić? Dzieci i młodzież do 18 roku życia, kobiety w ciąży, osoby powyżej 65. roku życia, osoby z chorobami przewlekłymi (np. serca, płuc, cukrzycą) Szczepionki są dostępne w aptekach i przychodniach. Można uzyskać receptę od lekarza. Obecnie w Polsce dostępnych jest kilka rodzajów szczepionek przeciw grypie:
Influvac Tetra – szczepionka inaktywowana, podjednostkowa, zawierająca oczyszczone antygeny powierzchniowe czterech wirusów grypy. Jest podawana domięśniowo lub podskórnie.
Vaxigrip Tetra – szczepionka inaktywowana, zawierająca rozszczepiony wirion wirusa grypy, również podawana domięśniowo lub podskórnie.
Fluenz Tetra – szczepionka żywa, atenuowana, podawana donosowo. Zawiera osłabione wirusy grypy, które replikują się w jamie nosowej, ale nie w płucach.
Fluarix Tetra – szczepionka inaktywowana, zawierająca rozszczepiony wirion wirusa grypy, podawana domięśniowo lub podskórnie.
Dodatkowo, od sezonu 2024/2025 dostępna będzie w Polsce wysokodawkowa szczepionka przeciwko grypie, przeznaczona głównie dla seniorów. Ta szczepionka zawiera czterokrotnie większą dawkę antygenów, co zapewnia silniejszą ochronę, zwłaszcza przed ciężkim przebiegiem choroby. Czy zatem szczepienie na grypę przynosi korzyści? Oczywiście, że tak : zmniejsza ryzyko zachorowania na grypę, łagodzi przebieg choroby, jeśli do niej dojdzie a przede wszystkim chroni przed powikłaniami, takimi jak zapalenie płuc.
W kolejności warto rozważyć dawkę przypominającą szczepionki przeciw COVID-19, zwłaszcza w obliczu nowych wariantów wirusa. Obecnie istnieje kilka wariantów wirusa SARS-CoV-2, które są monitorowane na całym świecie. Poniżej przedstawię niektóre z najważniejszych:
JN.1 to nowy podwariant wirusa SARS-CoV-2, który wywodzi się z linii BA.2.86, będącej częścią wariantu Omikron. JN.1 charakteryzuje się zwiększoną zaraźliwością i zdolnością do unikania odpowiedzi immunologicznej. W Polsce i innych krajach, takich jak Francja i USA, jest obecnie jednym z dominujących wariantów. Objawy zakażenia JN.1 są podobne do innych wariantów Omikronu, ale częściej występuje biegunka.
Furia to inny podwariant Omikronu, znany również jako FL.1.5.1. Jest mniej powszechny niż JN.1, ale również monitorowany ze względu na jego potencjalne zdolności do szybkiego rozprzestrzeniania się.
Kraken (XBB.1.5) – Jest to podwariant Omikronu, który jest szeroko rozpowszechniony w Europie i zwykle powoduje łagodny przebieg choroby.
Eris (EG.5.1) – Ten wariant jest obecny w Polsce i innych krajach, takich jak Wielka Brytania. Objawy zakażenia są podobne do innych wariantów Omikronu.
Pirola (BA.2.86) – wariant, który jest monitorowany ze względu na dużą liczbę mutacji w białku kolca.
Każdy z tych wariantów może powodować różne objawy COVID-19. Do podstawowych należą gorączka, kaszel, zmęczenie, ból gardła i katar. Warto jednak pamiętać, że szczepienia i środki ochrony osobistej nadal są skuteczne w zapobieganiu ciężkiemu przebiegowi tej choroby.
Szczepienie przeciw pneumokokom: Zalecane dla osób starszych oraz osób z osłabionym układem odpornościowym. Szczepionki przeciw pneumokokom są kluczowe w zapobieganiu infekcjom wywoływanym przez bakterię Streptococcus pneumoniae. Istnieją dwa główne rodzaje szczepionek przeciw pneumokokom:
Szczepionki skoniugowane:
Zawierają oczyszczone polisacharydy otoczkowe 13 lub 10 serotypów pneumokoków połączonych z nośnikiem białkowym. Stosowane u dzieci od 6 tygodnia życia, młodzieży i dorosłych. Chronią przed zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, sepsą, bakteriemią, zapaleniem płuc oraz zapaleniem ucha wywoływanym przez serotypy pneumokoków zawartych w danej szczepionce. W zależności od wieku, szczepienie obejmuje 1-4 dawki.
Szczepionki polisacharydowe:
Zawierają oczyszczone polisacharydy otoczkowe 23 serotypów pneumokoków. Stosowane u osób od 2 lat, głównie dorosłych powyżej 65 lat. Chronią przed zapaleniem płuc oraz inwazyjną chorobą pneumokokową, szczególnie u osób z przewlekłymi chorobami onkologicznymi, układu oddechowego, układu krążenia oraz z zaburzeniami odporności.
Obydwa rodzaje szczepionek są bezpieczne i dobrze tolerowane. Po ich podaniu mogą wystąpić łagodne odczyny poszczepienne, takie jak zaczerwienienie, obrzęk, ból w miejscu wstrzyknięcia, a czasami gorączka czy rozdrażnienie.
Wszystkie wymienione szczepienia pomagają chronić przed poważnymi chorobami i ich powikłaniami.
Pamiętajmy o tym, że prawdopodobieństwo zachorowania na daną chorobę przy braku szczepienia jest większe niż prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych szczepionki.
Przy chorobach zakaźnych najskuteczniejsza jest profilaktyka. Zaszczepienie się nie zwalnia nas z konieczności przestrzegania zasad właściwego postępowania higieniczno epidemiologicznego w celu uniknięcia zakażenia.
SZCZEPIENIA OCHRONNE PRZECIW PNEUMOKOKOM KONTRA CHORY ONKOLOGICZNY
Dr n med. Beata Janas
Narodowy Instytut Onkologii
Marii Skłodowskiej-Curie
Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie.
SZCZEPIENIA OCHRONNE PRZECIW PNEUMOKOKOM KONTRA CHORY ONKOLOGICZNY.
Jednym z najgroźniejszych powikłań jakie mogą wystąpić u chorych u których choroba nowotworowa indukuje stan immunosupresji jest zapalenie płuc. Najczęstszym zaś patogenem jest Streptococcus pneumoniae. Bakteria ta jest bardzo rozpowszechniona w populacji i wiele osób jest nią skolonizowanych. Najczęstszym miejscem zakażenia w organizmie człowieka są płuca- zapalenie płuc, ale także ucho i opony mózgowe.
Streptococcus pneumoniae (dwoinki zapalenia płuc), pneumokoki, są zaliczane do bakterii otoczkowych. Są to Gram – dodatnie ziarniniaki o owalnym lub lancetowatym kształcie układające się w pary lub krótkie łańcuszki. Średnica komórki waha się między 0,5 a 1,2 µm. Są bakteriami α-hemolizującymi (tzn. zachodzi niecałkowita hemoliza na agarze wzbogaconym krwią). Posiadają wielocukrową otoczkę warunkującą ich zjadliwość. Wielocukry zawarte w otoczce stanowią podstawę różnicowania typów otoczkowych, których zidentyfikowano 92. Antygeny te pochodzące z najczęściej izolowanych serotypów stanowią podstawę do wytwarzania wielowalentnych szczepionek przeciw pneumokokom. Pneumokoki są bakteriami dość powszechnie kolonizującymi górne drogi oddechowe człowieka. W sytuacjach osłabienia układu odpornościowego, towarzyszącej infekcji wirusowej itp. bakterie te mogą rozprzestrzeniać się na zatoki przynosowe, ucho środkowe lub płuca. Kluczowe w patogenezie są: otoczka wielocukrowa, powierzchowne adhezyny białkowe, proteaza IgA, pneumolizyna, amidaza (autolizyna pneumokokowa), fosfocholina, kwas tejchojowy oraz fragmenty peptydoglikanu. Uszkodzenia tkanek w przebiegu infekcji pneumokokowej są związane z reakcją obronną organizmu, a nie z wydzielanymi toksynami bakteryjnymi. Podczas migracji bakterii do drzewa oskrzelowego IgA łączy się komórką bakteryjną i mucyną zawartą w śluzie i w ten sposób przy pomocy nabłonka urzęsionego pneumokoki mogą być wydalone z organizmu. Jednak proteaza IgA jest zdolna do rozkładu immunoglobuliny i powstrzymuje ten proces. Kolejny enzym bakteryjny – pneumolizyna – uszkadza nabłonek urzęsiony i również przeciwdziała usunięciu bakterii z drzewa oskrzelowego. W rozwoju reakcji zapalnej uczestniczą również kwas tejchojowy i fragmenty peptydoglikanu, które aktywują alternatywną drogę aktywacji dopełniacza w wyniku, czego powstaje składowa C5a uczestnicząca w procesie zapalnym. Pneumolizyna aktywuje z kolei klasyczną ścieżkę aktywacji dopełniacza i skutkuje to wytworzeniem składowej C3a i C5a – nasila to proces zapalny, co w połączeniu z wydzielanymi przez komórki układu odpornościowego cytokinami (np. TNFα, IL-1) przyczynia się do nasilenia uszkodzenia tkanek. Pneumolizyna jest również rozpoznawana przez TLR4 i poprzez ten receptor, ale również niezależnie od niego, stymuluje wydzielanie INFγ i IL-17 przez makrofagi i komórki dendrytyczne. Destrukcja tkanek dodatkowo jest wywoływana przez nadtlenek wodoru wytwarzany przez Streptococcus pneumoniae. Jedną z głównych cząsteczek ułatwiających wnikanie do wnętrza komórek gospodarza jest fosfocholina. Wiąże się ona z występującym na powierzchni leukocytów, płytek krwi i komórek nabłonkowych czynnikiem aktywującym płytki i w ten sposób ułatwia wnikanie bakterii do komórek gospodarza i unikanie odpowiedzi ze strony układu immunologicznego. Po wniknięciu do komórek fagocytujących bakterie są chronione przed uszkodzeniem za pomocą otoczki wielocukrowej i pneumolizynie, która hamuje proces wybuchu tlenowego. We wnętrzu komórek pneumokoki mogą dostawać się do różnych tkanek gospodarza m. in. do płuc płynu mózgowo rdzeniowego, jak również wywoływać bakteriemię. Z infekcją pneumokokową wiąże się też pojęcie inwazyjnej choroby pneumokokowej (ang. Invasive Pneumococcal Disease, IPD) definiowane jako zakażenie rozwijające się w fizjologicznie jałowych miejscach organizmu takich jak krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, opłucna będących wynikiem zakażenia nabłonka oddechowego. Zapalenie płuc najczęściej rozwija się jednak poprzez aspirację bakterii z górnych dróg oddechowych i dlatego najczęściej ma charakter płatowego zapalenia płuc. Zakażenia wirusowe często poprzedzają pneumokokowe zapalenia płuc, co wiąże się z niemożnością usunięcia bakterii z drzewa oskrzelowego z powodu uszkodzenia nabłonków przez infekcję wirusową. Wiele stanów chorobowych zaburza prawidłowe usuwanie tych patogenów z dróg oddechowych. Należą do nich: stan po splenektomii, przewlekłe choroby płuc, cukrzyca jak również choroby hematologiczne.
Zapalenie płuc wywołane przez pneumokoki rozpoczyna dość nagle wysoką gorączką dochodzącą do 41°C. O kilka dni wcześniej mogą wystąpić objawy infekcji wirusowej. W obrazie klinicznym dominuje kaszel z odkrztuszaniem podbarwionej krwią wydzieliny, ból w klatce piersiowej związany z zajęciem opłucnej. U małych dzieci, osób w podeszłym wieku lub z upośledzoną odpornością choroba ma przebieg odoskrzelowego uogólnionego zapalenia płuc. U osób młodych i bez upośledzenia układu odporności najczęściej w obrazie radiologicznym dominuje zajęcie dolnych płatów płuc. Bakterie po osiągnięciu pęcherzyków płucnych szybko się namnażają. Pojawia się naciek złożony z płynu przesiękowego, erytrocytów, makrofagów i granulocytów. Bardzo istotna jest zdolność do wytworzenia przeciwciał przeciw Streptococcus pneumoniae, gdyż przyspiesza to eliminację bakterii na drodze fagocytozy. Streptococcus pneumoniae jest wrażliwy na penicyliny, fluorochinolony, cefalosporyny i wankomycynę, chociaż coraz częściej pojawiają się szczepy wielooporne. Zapobieganie infekcji opiera się głównie na prowadzeniu szczepień ochronnych szczepionkami poliwalentnymi w grupach dużego ryzyka. Do tych grup należą: dzieci poniżej 5 roku życia, dorośli powyżej 65 roku życia, oraz osoby z upośledzoną odpowiedzią immunologiczną. Zakażenia wywołane przez Streptococcus pneumoniae są główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności na świecie. Rocznie na świecie umiera 2 miliony osób z powodu infekcji pneumokokowych. Streptokoki wykazują dużą zdolność do zmian genetycznych i horyzontalnego transferu genów, co skutkuje dużą genetyczną zmiennością tych bakterii. Najwięcej zmian genetycznych znajduje się w obrębie genów kodujących syntezę otoczki bakteryjnej i cząsteczek adhezyjnych, struktur, które najczęściej są rozpoznawane przez układ odpornościowy. Antygeny zawarte w otoczce bakteryjnej warunkują również często przebieg choroby. Oprócz różnych rodzajów serotypów/ 3,6A,6B,9N,19F,23F…/ również inne cząsteczki mogą mieć wpływ na przebieg zakażenia i oporność na leczenie. Cząsteczka adhezyjna PsrP wiąże się ze zwiększoną wirulencją bakterii i ich zdolnością do tworzenia biofilmów, co wiąże się z opornością na fagocytozę i inne mechanizmy antybakteryjne. Może też skutkować opornością na antybiotyki. Mimo że osób, które są skolonizowane przez pneumokoki jest dużo nie rozwija się u nich zakażenie. Dzieje się tak, dlatego że układ odpornościowy kontroluje stan kolonizacji. W proces kontroli stanu kolonizacji są zaangażowane liczne mechanizmy i populacje komórkowe. Najważniejsze z nich to limfocyty Th-17, makrofagi. Zaangażowane są również receptory rozpoznające wzorce molekularne związane z patogenami (PRR) takie jak NOD2, TLR2 i inne. Zaburzenie równowagi na skutek osłabienia układu immunologicznego może prowadzić do rozwoju infekcji pneumokokowej. W procesie odpowiedzi na czynne zakażenie odpowiadają wszystkie składowe układu immunologicznego zarówno związane z odpowiedzią nieswoistą (makrofagi, komórki dendrytyczne, neutrofile) jak i nabytą. Krytyczną rolę w odpowiedzi mają limfocyty B wytwarzające swoiste przeciwciała. Podobnie limfocyty T CD8+ i Th17 grają istotną rolę w procesie zwalczania infekcji pneumokokowej. Rola limfocytów T CD4+ jest dyskutowana. Ich nadmierna aktywacja może prowadzić do zaburzeń w „sieci cytokinowej” i prowadzić niekorzystnego zejścia zapalenia płuc. Nadmierna odpowiedź jest, bowiem związana z większym uszkodzeniem miąższu płucnego. Najistotniejsza wydaje się zdolność do oczyszczania układu oddechowego z bakterii na początku infekcji przy jednoczesnym minimalnym nasileniu procesu zapalnego. Uwzględniając powyższe u osób z upośledzoną czynnością układu odporności może zatem stosunkowo łatwo dojść do rozwoju zarówno zapalenia płuc jaki innych chorób wywoływanych przez pneumokoki jak: zapalenia ucha, zatok przynosowych czy jednego z najgroźniejszych powikłań jakim jest inwazyjna choroba pneumokokowa. Zarówno zapalenie płuc wywołane przez pneumokoki jak i IChP mogą w skrajnych sytuacjach prowadzić do śmierci chorego. Najczęściej jednak dochodzi do przedłużonej infekcji, konieczności stosowania antybiotykoterapii szerokospektralnej oraz niestety do wstrzymania terapii przeciwnowotworowej. To ostatnie wybitnie może pogorszyć efekt leczenia onkologicznego z jego niepowodzeniem włącznie. Nawet jeśli uda się kontynuować terapię przeciwnowotworową jej efekt może prowadzić do niepełnej odpowiedzi i konieczności zmiany linii leczenia co zawsze jest niekorzystną sytuacją klinicznie.
Pacjenci onkologiczni są narażeni na wyższe ryzyko zachorowania na Inwazyjną Chorobę Pneumokokową /38,3 x wyższe ryzyko u pacjentów z nowotworami hematologicznymi, 22,9 x wyższe ryzyko u pacjentów z nowotworami narządów litych/ Ryzyko wystąpienia zakażenia u pacjentów onkologicznych zakażenia zależy od rodzaju nowotworu. Odsetek zakażeń i powikłań infekcyjnych występuje u ok. 80 % chorych, 60 % chorych umiera z powodu zakażeń, 50% – 70 % chorych przechodzi poważną infekcję płuc, w ok. 26 % przypadków infekcja jest przyczyną śmierci. Ryzyko zapalenia płuc pozaszpitalnego u chorych onkologicznych jest 21 x wyższe u pacjentów z rakiem płuc, 4,3 x wyższe u pacjentów z nowotworami hematologicznymi. Inwazyjna Choroba Pneumokokowa najczęściej występuje u pacjentów ze szpiczakiem mnogim. Oczywistym sposobem zapobiegania chorobą zakaźnym w tym pneumokokom są szczepienia ochronne. Tu jednak pojawia się pytanie: jeśli leczenie przeciwnowotworowe pogarsza funkcję i tak już osłabionego układu odporności – to jaki jest sens szczepień, czy one w ogóle mogą być skuteczne? Pytanie to oczywiście jest zasadne. Aby na nie odpowiedzieć należy wziąć pod uwagę następujące fakty: po pierwsze układ odpowiedzi swoistej układu odporności oprócz komórek bezpośrednio zaangażowanych w zwalczanie patogenów) takie komórki jak granulocyty, limfocyty T cytotoksyczne, limfocyty B i powstające z nich plazmocyty – wytwarzające przeciwciała dysponuje komórkami pamięci zarówno wśród limfocytów B jak i wśród limfocytów T. Komórki te są znacznie mniej wrażliwe na stosowane leczenia przeciwnowotworowe i o ile uda się je wytworzyć stanowią pulę komórek z których układ odpornościowy może skorzystać w celu wytworzenia odpowiedzi na dany patogen. Po drugie, aby szczepienie było skuteczne musi być do tego wybrany w miarę optymalny czas. Rozumiemy przez to czas jak najwcześniejszy po zdiagnozowaniu choroby (co może również oznaczać niższe stadium zaawansowania i mniejszy negatywny wpływ na układ odporności) oraz czas, w który jeszcze nie rozpoczynamy leczenia, choćby z uwagi na konieczność wykonania dodatkowych badań oceniających dokładny typ nowotworu czy stopień jego zaawansowania. Optymalnym czasem zatem jest: jak najszybciej po wstępnej diagnozie i możliwie wcześnie przed leczeniem (4 tyg, min 2 tyg). Z wyjątkiem bardzo agresywnych nowotworów (ostra białaczka, czy np. agresywny rak trzustki) ten czas może być z łatwością osiągnięty. Nie mniej istotnym w skuteczności szczepienia jest wybór szczepionki. Szczepionki mają bowiem różną zdolność do wywoływania odpowiedzi na podane antygeny. Istnieją różne podziały rodzajów szczepionek – w tym jednak wypadku należy wziąć pod uwagę ich zdolność do wytwarzania przeciwciał jak również zdolność do wytwarzania komórek pamięci. Mechanizm działania szczepionek pod tym względem jest różny. Szczepionki polisacharydowe indukują powstanie przeciwciał jednak nie wspomagają wytwarzania komórek pamięci a nawet mogą pulę tych komórek zubożyć. Szczepionki skoniugowane czyli takie które antygen polisacharydowy bakteryjny wiążą z odpowiednio dobranym białkiem (tu charakterystyka tych białek – krótka) nie tylko wzmaga ilość produkowanych przeciwciał, ale również znacząco zwiększa ilość komórek pamięci. Jeśli spojrzeć na wyniki szczepień ochronnych w grupie osób zdrowych, z użyciem szczepionek polisacharydowych to ilość wytworzonych przeciwciał jest podobna do szczepionek skoniugowanych, ale po 5 latach miano przeciwciał po szczepieniu szczepionkami polisacharydowymi spada wielokrotnie, natomiast po użyciu szczepionek pozostaje na stałym poziomie po tym czasie, a nawet wykazuje tendencję wzrostową.
Różnice między uzyskiwaną odpowiedzią wynikają z mechanizmu działania szczepionek. Szczepionki polisacharydowe jakkolwiek zawierają więcej antygenów pneumokoków to oddziałują głównie na już istniejące limfocyty B pamięci i w tym mechanizmie indukują powstawanie komórek wytwarzających przeciwciała. Komórki skoniugowane zawierające fragment białkowy angażują w trakcie odpowiedzi na zwarte w nich antygeny również limfocyty T i indukują oprócz wytwarzania przeciwciał powstawanie nowych komórek pamięci, zatem w istotny sposób „utrwalają” odpowiedź układu odpornościowego.
Szczepionki polisacharydowe skoniugowane z białkami indukują oprócz drogi grasiczo- niezależnej odpowiedź grasiczozależną. Antygen polisacharydowy skoniugowany z białkiem jest rozpoznawany przez komórkę prezentującą antygen – limfocyt B. Antygen ten jest internalizowany, a następnie w endosomach limfocytu B jest rozkładany do elementów węglowodanowych i peptydów. Następnie z części cukrowych i peptydów jest składany glikopeptyd który jest prezentowany w kontekście MHC klasy II limfocytowi T CD4+. Część peptydowa jest zakotwiczona w rowku białka MHC klasy II, hydrofilna część cukrowa jest prezentowana limfocytowi T CD4+. W procesie tym uczestniczą cząsteczki kostymulujące (CD40 i CD40L oraz CD 28 i CD80/86). Aktywowany limfocyt T CD4+ wydziela szereg cytokin wśród których są IL-2 i IL-4 co indukuje powstawanie komórek B pamięci immunologicznej oraz skutkuje różnicowaniem limfocytu B do komórki plazmatycznej i w konsekwencji wydzielaniem swoistych IgG rozpoznających polisacharydowy antygen.
Szczepionki PPSV23 zawierają jedynie antygeny polisacharydowe które aktywują limfocyty B bez pomocy ze strony limfocytów T. Antygeny te nie podlegają mechanizmom opracowywania wewnątrz komórki prezentującej antygen i nie są prezentowane limfocytom T pomocniczym. Brak zaangażowania komórek T w aktywację limfocytów B, skutkuje brakiem przejścia komórek B przez centra rozmnażania grudek chłonnych, brakiem dojrzewania powinowactwa i przełączania klas przeciwciał oraz niewytwarzaniem komórek B pamięci immunologicznej. Ponadto w trakcie stymulacji antygenami polisacharydowymi dochodzi do zmniejszenia ilości komórek pamięci.
Różnice w działaniu szczepionek polisacharydowych i skoniugowanych zdecydowanie przejawią na korzyść tych ostatnich. Dowodzą tego badania przeprowadzone na chorych z CLL / przewlekłą białaczką limfatyczną/ – jednym z nowotworów układu krwiotwórczego najsilniej upośledzającym czynność układu odporności. Poniżej przedstawiono wyniki wakcynacji chorych z rozpoznaniem CLL w stadium nie wymagającym jeszcze leczenia w odniesieniu do szczepionek polisacharydowych i skoniugowanych. Odpowiedź na szczepienie była definiowana jako co najmniej dwukrotny wzrost miana przeciwciał swoistych przeciw pneumokokom w 30 dniu po wykonaniu szczepienia. W grupie chorych na CLL szczepionych PPSV23 uzyskano odpowiedź u 20% pacjentów, natomiast w grupie chorych szczepionych szczepionką skoniugowaną odsetek ten sięgnął 60%.
Szczepienia ochronne w grupie chorych onkologicznych
Zalecenia ogólne:
Szczepienia PRZED chemioterapią/ radioterapią:
- Jeśli jest to możliwe, zalecane szczepionki należy podawać dorosłym pacjentom z nowotworem przed rozpoczęciem chemioterapii, przed leczeniem innymi lekami immunosupresyjnymi oraz przed radioterapią lub splenektomią.
- Szczepionki inaktywowane należy podawać ≥2 tygodnie przed chemioterapią, a wskazane szczepionki zawierające żywe wirusy należy podawać ≥4 tygodnie przed chemioterapią.
Szczepienia PODCZAS chemioterapii:
- Immunizacja szczepionkami inaktywowanymi może być prowadzona w okresie leczenia podtrzymującego lub mniej intensywnego przeciwnowotworowego, jednak nie można traktować jej jako równoważną ze szczepieniem osób immunokompetentnych.
- Immunizacja żywymi szczepionkami jest przeciwwskazana w okresie leczenia przeciwnowotworowego.
Szczepienia PO ZAKOŃCZENIU chemioterapii:
- Szczepionki inaktywowane można podawać nie wcześniej niż 3 miesiące po zakończeniu chemioterapii i/lub radioterapii i nie wcześniej niż 6 miesięcy po zakończeniu leczenia rytuksymabem lub innym przeciwciałem monoklonalnym anty-CD20.
- Podanie szczepionki żywej można rozważyć indywidualnie po ustąpieniu stanu immunosupresji, tj. w stanie remisji choroby, nie wcześniej niż 3 miesiące po zakończeniu chemioterapii i/lub radioterapii oraz nie wcześniej niż 12 miesięcy po zakończeniu leczenia rytuksymabem lub innym przeciwciałem monoklonalnym anty-CD20
Zalecenia dotyczące szczepień przeciw pneumokokom:
Zalecenia ogólne CDC wobec chorych z upośledzoną odpornością zostały omówione wcześniej. Dokładny program szczepień w tej grupie chorych z uwagi na dość złożony algorytm przedstawiony zostaje tu w nieco uproszczony sposób.
- Osoby pomiędzy 19 a 65 rokiem życia z upośledzoną odpornością, które nie były szczepione nigdy p/pneumokokom powinny zostać zaszczepione szczepionką skoniugowaną 20 walentną i wtedy takie szczepienie można uznać za kompletne.
- Jeśli osoba chora była szczepiona szczepionką polisacharydową należy ją zaszczepić szczepionką 20 walentną skoniugowaną po upływie co najmniej roku od ostatniego szczepienia szczepionką polisacharydową.
- Jeśli chory był szczepiony 2 razy PPSV23 i 1 raz PCV13 to szczepienie szczepionką 20 walentną powinno się odbyć pięć lat po ostatnim wcześniejszym szczepieniu.
- Jeśli chory otrzymał jedną dawkę PCV13 i jedną dawkę PPSV 23 należy wykonać szczepienie 20 walentną szczepionką skoniugowaną po co najmniej 5 latach od ostatniego szczepienia PPSV23 lub po co najmniej 8 tygodniach szczepionką PPSV23 po PCV13.
- Jeśli chory otrzymał wcześniej szczepienie PCV13 to należy go zaszczepić szczepionką 20 walentną skoniugowaną po co najmniej roku od szczepienia PCV13 co sprawia że szczepienie należy wtedy uznać za kompletne, lub szczepionką PPSV23 po co najmniej 8 tygodniach od czasu szczepienia PCV13 a następnie po 5 latach kolejną dawką PPSV23 lub 20 walentną szczepionką skoniugowaną
Najczęstsze schematy szczepień:
- U osób powyżej 65 roku życia: osoby, które nie były szczepione nigdy przeciw pneumokokom: szczepienie szczepionką 20 walentną skoniugowaną
- Osoby szczepione wcześniej (przed 65 rokiem życia) PPSV23 należy zaszczepić szczepionką PCV20 po 5 latach od szczepienia PPSV23 lub powtórzyć szczepienie PPSV23 po 5 latach
- Osoby wcześniej szczepione (ale przed 65 rokiem życia) PCV13 i PPSV23 należy zaszczepić PCV20 po co najmniej 5 latach od szczepienia ostatnią szczepionką p/pneumokokom lub podać druga dawkę PPSV23 po co najmniej 8 tygodniach po PCV13 lub co najmniej 5 latach po PPSV23
- Osoby szczepione PPSV23 i PCV13 po 65 roku życia można uznać za zaszczepione kompletnie niezależnie czy zostało wykonane szczepienie PCV20, choć można je wykonać podejmując tą decyzję wspólnie z pacjentem
- Jeśli chory był szczepiony powyżej 65 roku życia PPSV 23 należy po co najmniej roku zaszczepić go PCV20
- Jeśli chory powyżej 65 roku (z upośledzoną odpornością) życia był szczepiony PCV13 należy zaszczepić go szczepionką PCV20 po co najmniej roku od szczepienia PCV13 lub szczepionką PPSV23 po co najmniej 8 tygodniach od szczepienia PCV13. Niezależnie od użytej szczepionki (PCV20 czy PPSV23) szczepienie można uznać wówczas za kompletne. Jednak po zastosowaniu szczepionki PPSV23 jako uzupełnienie szczepienia w tej grupie osób można rozważyć wspólnie z chorym podanie PCV20
Przeciwskazania do szczepień przeciwko pneumokokom u osób z nowotworami złośliwymi
- Czynna choroba nowotworowa w okresie intensywnej chemioterapii i/lub radioterapii
- Czynna infekcja
- Intensywna immunosupresja:
- steroidoterapia: prednizon > 0,5 mg/kg/dobę > 14 dni,
- rytuksymab lub inne przeciwciała monoklonalne anty-CD20
- Uczulenie na daną szczepionkę
PODSUMOWANIE :
NALEŻY SZCZEPIĆ PACJENTÓW Z NOWOTWORAMI uwzględniając stan odporności pacjenta, rodzaj szczepionki (żywa, inaktywowana) oraz fazę leczenia onkologicznego (np. czas przed i po chemioterapii)
Sierpień miesiącem świadomości raka płuca. Zapobiegajmy, obserwujmy i diagnozujmy wszelkie objawy raka płuca!
dr hab. n. med. Maciej Głogowski
Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, PIB, Warszawa
Sierpień miesiącem świadomości raka płuca.
Zapobiegajmy, obserwujmy i diagnozujmy wszelkie objawy raka płuca!
Objawy, diagnostyka i leczenie raka płuca.
Rak płuca jest nadal najczęstszą przyczyną zgonów na nowotwory w Polsce. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w 2021 roku zmarło w Polsce z powodu raka płuca 7795 kobiet ( 18,1% zgonów z powodu wszystkich nowotworów u kobiet) i 13046 mężczyzn (25,8% zgonów z powodu wszystkich nowotworów wśród mężczyzn), pomimo że w strukturze zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce rak płuca zajmuje drugie miejsce u obu płci ( po raku prostaty u mężczyzn i raku piersi u kobiet). Tak wysoka umieralność z powodu raka płuca jest więc wynikiem nie tylko wysokiej liczby zachorowań na ten nowotwór, ale również faktem bardzo wysokiego odsetka pacjentów (około 50%), u których rak płuca jest rozpoznawany w IV stopniu zaawansowania, czyli przy obecności przerzutów do innych narządów. Głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuca wciąż pozostaje narażenie na działanie rakotwórczych składników zawartych w dymie tytoniowym (palenie czynne i bierne). Ryzyko zachorowania na raka płuca jest ponad 30-krotnie większe u osoby palącej niż niepalącej, a wśród pacjentów z rozpoznaniem raka płuca odsetek palących (również w przeszłości) wynosi 85-90%. Dlatego najważniejszym zadaniem profilaktyki pierwotnej raka płuca jest całkowita eliminacja palenia tytoniu. W dalszej kolejności czynnikami powodującymi raka płuca są zanieczyszczenie powietrza oraz narażenie (głównie zawodowe) na kontakt z azbestem, radonem, arsenem, chromem , niklem i innymi czynnikami rakotwórczymi. Drugim powodem, poza częstością występowania raka płuca, wpływającym na tak wysoki odsetek rozpoznania w stadium rozsiewu jest fakt, że u wielu pacjentów rak płuca rozwija się bezobjawowo lub daje bardzo skąpe objawy. Dlatego bardzo istotnym jest wykrycie tego nowotworu właśnie w stadium bezobjawowym, kiedy u wielu chorych możliwe jest leczenie radykalne, czyli takie, które jest prowadzone z intencją wyleczenia. Jest to możliwe dzięki badaniom płuc z użyciem niskodawkowej tomografii komputerowej, która jest obecnie jest najważniejszym elementem profilaktyki wtórnej, czyli opartej na badaniach przesiewowych, które redukują wskaźnik umieralności z powodu raka płuca. Program wczesnej diagnostyki raka płuca metodą niskodawkowej tomografii komputerowej oparty na wynikach badań randomizowanych prowadzonych zarówno w Europie jak i Stanach Zjednoczonych, działa w Polsce od 2020 roku i obejmuje osoby w wieku 55–74 lat, z wywiadem palenia co najmniej 20-paczkolat i ewentualnym okresem abstynencji tytoniowej nie dłuższym niż 15 lat. Palacze i byli palacze narażeni dodatkowo na działanie szkodliwych związków wziewnych, z rodzinnym wywiadem raka płuca lub ze współistniejącymi przewlekłymi chorobami układu oddechowego, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc czy śródmiąższowe włóknienie płuc, mogą być włączani do programu już od 50 roku życia. Dlatego w tym kontekście bardzo ważna jest świadomość osoby palącej obecnie lub w przeszłości (czyli należącej do populacji wysokiego ryzyka zachorowania na raka płuca) co do możliwości wykonania badania, a także rola lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), którzy powinni identyfikować, informować i kierować pacjentów do badań przesiewowych (szczegółowe informacje dostępne są na stronie pacjent.gov.pl). Dzięki badaniu profilaktycznemu z użyciem niskodawkowej tomografii komputerowej można u osób bezobjawowych (czyli bez jakichkolwiek objawów choroby) wykryć niewielkich rozmiarów guz płuca, co może być podstawą do dalszej diagnostyki (najczęściej specjalistycznej) lub wnikliwej obserwacji. W tym momencie trzeba wyraźnie zaznaczyć, że pacjenci zgłaszający się (zarówno do lekarza POZ jak i specjalisty) już z objawami klinicznymi, które mogą być związane z rakiem płuca wymagają diagnostyki radiologiczniej , co najmniej w zakresie badania RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach, a w kolejności tomografii komputerowej z kontrastem. Każde podejrzenie raka płuca na podstawie wywiadu obejmującego niepokojące objawy oraz na podstawie badania przedmiotowego powinno wzmóc czujność lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jak i specjalistów, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zachorowania na raka płuca. Do najczęstszych objawów, które powinny niepokoić pacjenta, a jednocześnie być wskazaniem do wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej są: kaszel (szczególnie przewlekły), krwioplucie, duszność, chrypka, ból w klatce piersiowej, ból barku, nawracające infekcje płucne, powiększenie nadobojczykowych lub szyjnych węzłów chłonnych. Niepokojące są również objawy ogólne, które mogą wystąpić w każdym stopniu zaawansowania choroby nowotworowej takie jak: ogólne osłabienie, ubytek masy ciała, brak łaknienia, stany podgorączkowe, objawy zakrzepowego zapalenia żył. Wystąpienie objawów miejscowych, szczególnie z towarzyszącymi objawami ogólnymi są wskazaniem do wykonania badań obrazowych. Jeśli w konwencjonalnym RTG klatki piersiowej widoczne są nieprawidłowości to już na tym etapie lekarz POZ ma możliwość (zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2022 roku) skierowania pacjenta na tomografię komputerową klatki piersiowej (TK) lub do specjalisty. Badanie tomografii komputerowej z kontrastem jest podstawowym badaniem radiologicznym w diagnostyce obrazowej nowotworów płuca (badanie powinno także obejmować górną część jamy brzusznej z nadnerczami). Po wykonaniu TK klatki piersiowej i stwierdzeniu podejrzenia raka płuca kolejne etapy diagnostyki wymagają udziału specjalistów, ponieważ konieczne jest wykonanie badania biopsyjnego prowadzącego do rozpoznania patomorfologicznego raka płuca oraz określenie stopnia zaawansowania. W praktyce w Polsce diagnostyką inwazyjną, która jest związana z biopsją, czyli pobraniem materiału tkankowego do badań patomorfologicznych pozwalających na ustalenie rozpoznania histopatologicznego zajmują się chirurdzy klatki piersiowej (torakochirurdzy) i pulmonolodzy. Torakochirurdzy zajmują się również leczeniem chirurgicznym raka płuca, a onkolodzy kliniczni i radioterapeuci leczeniem niechirurgicznym. Warto więc, aby już na tym etapie pacjent trafił do ośrodka, który zapewnia kompleksową diagnostykę oraz leczenie raka płuca samodzielnie lub we współpracy z innymi ośrodkami. Lekarze tych specjalności w zakresie diagnostyki i leczenia raka płuca współpracują ze sobą w ramach działających ośrodków/oddziałów pulmonologicznych, torakochirurgicznych oraz onkologicznych, więc kontakt z każdym z nich już w przypadku podejrzenia na podstawie TK klatki piersiowej implikuje dalsze potrzebne badania diagnostyczne.
Wybór metody diagnostycznej, która powinna być zastosowana w konkretnym przypadku po wykonaniu tomografii komputerowej zależy wielu czynników, a szczególnie od anatomicznej lokalizacji zmian, stanu pacjenta, dostępności danej metody w ośrodku diagnozującym. Do metod tych należą bronchofiberoskopia (wraz z technikami obrazowania ultrasonograficznego guza i węzłów chłonnych śródpiersia –EBUS), biopsja igłowa przez ścianę klatki piersiowej, punkcja opłucnej, biopsja opłucnej pod kontrolą TK lub USG, biopsja aspiracyjna powiększonych obwodowych węzłów chłonnych, wideotorakoskopia diagnostyczna, biopsja ognisk przerzutowych pod kontrolą badań obrazowych.
Nadal najczęściej wykonywaną metodą diagnostyki inwazyjnej w kierunku raka płuca jest bronchofiberoskopia. Pozwala ona na pobranie materiału z guzów położonych wewnątrzoskrzelowo do badań patomorfologicznych za pomocą różnych technik biopsyjnych (biopsja kleszczykowa, biopsja szczoteczkowa, kriobiopsja). Dla guzów położonych obwodowo nadal metodą diagnostyczną pozwalającą na pobranie materiału do badań patomorfologicznych pozostaje biopsja igłowa przez ścianę klatki piersiowej pod kontrola tomografii komputerowej. Należy podkreślić, że o ile u chorych kwalifikowanych do radykalnego leczenia chirurgicznego (po właściwym ustaleniu stopnia zaawansowania) istotą diagnostyki inwazyjnej przed operacją jest uzyskanie rozpoznania raka płuca to u pozostałych chorych kwalifikowanych do leczenia ogromne znaczenie będzie miała jakość i ilość pobranego materiału biopsyjnego pozwalająca na wielokierunkową diagnostykę patomorfologiczną i molekularną. W przypadku możliwości pobrania jedynie materiału cytopatologicznego istotne znaczenie ma nie tylko wykonanie rozmazów, ale również cytobloku. Wśród złośliwych nabłonkowych nowotworów płuca według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organisation; WHO) najczęściej rozpoznawanymi typami histologicznymi są rak gruczołowy (około 45%), rak płaskonabłonkowy (30%), rak drobnokomórkowy (15%) rak wielkokomórkowy (10%). Pozostałe typy histopatologiczne stanowią mniej niż 1% rozpoznań pierwotnych nowotworów płuca. W praktyce klinicznej stosowany jest podział na raki niedrobnokomórkowe (NDRP) i raka drobnokomórkowego płuca (DRP), co jest uzasadnione różnicami zarówno pod względem licznych cech biologicznych oraz klinicznych, a co za tym idzie również różnic w postępowaniu diagnostycznym i leczeniu. O ile u chorych kwalifikowanych do pierwotnego leczenia operacyjnego nadal wystarczającym określeniem jest rozpoznanie NDRP, z uwagi na możliwą pełną ocenę histopatologiczną i molekularną materiału po resekcji nowotworu, to w odniesieniu do chorych nieoperacyjnych konieczne jest określenie zarówno podtypu histopatologicznego i rozszerzenie diagnostyki o badania genetyczne ( ocena EGFR, ALK, ROS1) oraz ocenę ekspresji białka PD-L1. Pozwala to na wybór optymalnej dla pacjenta metody leczenia systemowego.
W momencie ustalenia rozpoznania patomorfologicznego na podstawie wykonanej biopsji konieczne jest ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu. W określeniu stopnia zaawansowania brane są pod uwagę wielkość guza, obecność przerzutów do węzłów chłonnych w obrębie klatki piersiowej oraz obecność przerzutów w innych narządach. Ocena zaawansowania jest prowadzona zarówno z użyciem metod nieinwazyjnych (badania obrazowe takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, pozytonowa tomografia komputerowa -PET/TK) jak i inwazyjnych (bronchoskopia, EBUS, mediastinoskopia, wideotorakoskopia). Wykonanie badania PET/TK jest obligatoryjne u chorych, którzy są kwalifikowani do leczenia radykalnego (z intencją wyleczenia), zarówno z zastosowaniem chirurgii jak i radioterapii (najczęściej w skojarzeniu z leczeniem systemowym).
Zatem, zarówno rozpoznanie typu histopatologicznego raka płuca jak i stopień zaawansowania mają wpływ na dobór metody leczenia. Wyróżniamy cztery stopnie zaawansowania. W stopniu pierwszym i drugim zaawansowania, które stanowią jedynie około 20-25% rozpoznań raka płuca u chorych bez przeciwwskazań do leczenia operacyjnego, leczeniem z wyboru jest wycięcie miąższu płuca wraz z guzem. Stąd jak wspomniano na wstępie wynika wartość badań przesiewowych za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej. Pozwalają one bowiem na wykrycie guza płuca u bezobjawowych osób z populacji wysokiego ryzyka wystąpienia raka płuca. Po potwierdzeniu, że mamy do czynienia z rakiem płuca w tej grupie pacjentów możliwe jest zwiększenie odsetka pacjentów w pierwszym i drugim stopniu zaawansowania raka płuca do ponad 80%. Co za tym idzie zwiększenie odsetka chorych, którzy mogą być leczeni chirurgicznie radykalnie, czyli z intencją wyleczenia. Najczęściej wykonywanym rodzajem zabiegu jest wycięcie płata płuca, rzadziej wycięcie całego płuca. Mniejszy zakres resekcji miąższu płuca (wycięcie segmentu płuca) wykonywany jest tylko u niektórych pacjentów z przeciwwskazaniami do większego zakresu operacji i niewielkim guzem, nie większym niż 2cm. Niezależnie od zakresu resekcji usuwane są węzły chłonne położone w klatce piersiowej (w śródpiersiu i w obrębie płuca). Część pacjentów (w stopniu drugim i trzecim) po leczeniu operacyjnym wymaga leczenia uzupełniającego (chemioterapii, immunoterapii i/lub radioterapii). Wskazania do ewentualnego leczenia uzupełniającego ustalane są po operacji na podstawie wyniku histopatologicznego badania pooperacyjnego usuniętego miąższu płuca wraz z guzem i węzłami chłonnymi. Pacjenci w pierwszym i drugim stopniu zaawansowania, którzy nie mogą być zakwalifikowani do operacji z powodu zbyt wysokiego ryzyka powikłań mogą być poddani radioterapii (często w skojarzeniu z chemioterapią). Pacjenci w stopniu trzecim zaawansowania stanowią 25-35% chorych na raka płuca. Najczęściej poddawani są radioterapii, duża ich część z nich w skojarzeniu z chemioterapią i immunoterapią, ale niewielka część chorych w tym stopniu zaawansowania (około 10-15% tej grupy) może być poddanych leczeniu chirurgicznemu zawsze w skojarzeniu z chemioterapią i/lub immunoterapią. Część pacjentów w trzecim stopniu zaawansowania, u których nie można zastosować leczenia miejscowego chirurgicznego lub radioterapii poddawana jest tylko leczeniu systemowemu – podobnie jak pacjenci w czwartym stopniu zaawansowania. Stopień czwarty oznacza występowanie przerzutów do innych narządów i jak wspomniano dotyczy największej liczby pacjentów z rozpoznaniem raka płuca. Z uwagi na występowanie przerzutów w innych narządach leczeniem dedykowanym jest leczenie systemowe. Na pojęcie leczenia systemowego składa się leczenie chemioterapią, leczenie immunoterapią lub leczenie ukierunkowane molekularnie (potocznie zwane leczeniem celowanym). Wskazania do poszczególnych metod leczenia ustalane są na podstawie badania patomorfologicznego z określeniem podtypu raka płuca wraz z dodatkowo wykonanymi badaniami molekularnymi oraz określeniem ekspresji białka PD-L1. Dlatego u chorych nieoperacyjnych niezwykle ważna jest jakość i ilość materiału pobranego w trakcie biopsji na etapie diagnostyki inwazyjnej i ustalania rozpoznania. Stąd, jak wspomniano powinien być on pobierany i oceniany w ośrodkach specjalizujących się w rozpoznawaniu i leczeniu raka płuca, a w razie konieczności pobierany powtórnie o ile jest to uzasadnione decyzją onkologa klinicznego wynikającą z zastosowania optymalnego leczenia chorego. Niestety nadal mimo postępu jaki dokonał się w leczeniu raka płuca, niektórzy pacjenci z tym rozpoznaniem, w złym stopniu sprawności i z dużym ryzykiem powikłań związanych z leczeniem nie mogą być poddani żadnej metodzie leczenia nowotworu (chirurgia, radioterapia, leczenie systemowe), a jedynie leczeniu objawów związanych z chorobą nowotworową (leczenie objawowe), najczęściej pod opieką hospicjów domowych i stacjonarnych.
Mięsak nie mięśniak ani nie rak
dr n. med. Maria Krotewicz
KLINIKA NOWOTWORÓW TKANEK MIĘKKICH, KOŚCI I CZERNIAKÓW
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie,
Państwowy Instytut Badawczy
Warszawa
Mięsak nie mięśniak ani nie rak
W powszechnym rozumieniu nowotwory złośliwe są utożsamiane z pojęciem raka i należy przyznać, że jest to rozumienie właściwe ale … tylko w ograniczonym zakresie. Rakiem zwyczajowo określamy nowotwory złośliwe, które są pochodzenia nabłonkowego. Nabłonek czyli tkanka nabłonkowa okrywa powierzchnię naszego ciała jak również wyściela światło narządów wewnętrznych. Jednak źródłem komórek z których powstają nowotwory złośliwe mogą być również inne tkanki budujące organizm. Z taką sytuacją mamy do czynienia w odniesieniu do dużej grupy nowotworów złośliwych określanych jako mięsaki. Źródłem rozwoju mięsaków są komórki pochodzące z komórek nienabłonkowych, znajdujących się w takich tkankach jak mięśniowa, kostna, chrzęstna i inne zaliczane do tkanek łącznych. Najprościej można powiedzieć, że komórki te mają pochodzenie mezenchymalne, a przyczyny prowadzące z ich udziałem do powstania mięsaka są dwojakiego rodzaju. Pierwsze możemy określić jako komórkowe. Zaliczamy do nich niekorzystne zmiany w nośniku informacji genetycznej komórki czyli uszkodzenia DNA, jak również zmiany epigenetyczne odpowiadające za włączanie i wyłączanie procesów transkrypcyjnych w komórkach. Drugi rodzaj to czynniki określane jako pozakomórkowe. Należą do nich bardzo liczne zmiany w środowisku komórki takie, przykładowo, substancje uwalniane w następstwie uszkodzenia tkanek, jak również czynniki genotoksyczne pochodzące z mikroniszy komórkowej. Wśród czynników sprzyjających powstawaniu mięsaków wymienia się przede wszystkim starszy wiek, uwarunkowania genetyczne, ale również ekspozycje na proieniowanie jonizujące i niektóre substancje chemiczne takie jak herbicydy, arsen lub polifenole.
W tym miejscu warto dodać czym różni się mięsak od mięśniaka. Mięśniaki to nowotwory niezłośliwe czyli łagodne, powstające zazwyczaj z komórek mięśni gładkich macicy i tworzących w jej obszarze guzy. Wymagają one obserwacji a przy znacznych rozmiarach lub wystąpieniu niekorzystnych dolegliwości wskazane jest ich operacyjne usunięcie. Operacyjne usunięcie wskazane jest również w odniesieniu do mięsaków, ale ze względu na fakt iż są to nowotwory złośliwe, dające przerzuty do innych narządów, wymagają one szczególnej uwagi ze strony chirurga onkologicznego.
Mięsaki w liczbach
Przyjrzyjmy się zatem bliżej epidemiologii, diagnostyce i leczeniu mięsaków. Na szczęście nowotwory te występują dosyć rzadko. Przykładowo w kraju takim jak Estonia mięsaki prawie w ogóle nie występują i lekarze w swojej praktyce nie mają z nimi styczności. Raporty przedstawiające zachorowalność w Europie wskazują na 4-5 przypadków mięsaków na 100 tysięcy wykrytych nowotworów rocznie. Choroba częściej występuje u mężczyzn. Ponadto, zwiększona zachorowalność u dorosłych dotyczy osób powyżej 55 roku życia, a średni wiek w jakim u pacjentów diagnozuje się mięsaka wynosi 59 lat. Ponad połowa pacjentów z mięsakiem to osoby 60+. W Polsce przypadki mięsaków to około 1% wszystkich nowotworów u osób dorosłych czyli około 1 tys. osób rocznie zachoruje na ten nowotwór. U dzieci i młodzieży odsetek ten jest niestety znacznie wyższy i wynosi nawet powyżej 20%.
Zidentyfikowano powyżej 70 podtypów mięsaków, wśród których wyróżniono ich dwie główne kategorie czyli mięsaki tkanek miękkich oraz mięsaki kości stanowiące około 10% wszystkich przypadków mięsaków u osób dorosłych. Obecność mięsaków tkanek miękkich stwierdza się przede wszystkim w mięśniach, stawach, tkance tłuszczowej, nerwach oraz w naczyniach krwionośnych. Ten typ mięsaków najczęściej występuje w obszarze kończyn dolnych i górnych (33% rejestrowanych przypadków), rzadziej w obszarze tułowia (14%) oraz okolicach głowy i szyi (8%). Stosunkowo późno wykrywane są mięsaki w żeńskim układzie rozrodczym oraz w przestrzeni zaotrzewnowej. Niektóre rodzaje mięsaków częściej występują u osób z określonych grup wiekowych. Na przykład kostniakomięsak, który należy do grupy mięsaków kości, jest częściej wykrywany u dzieci i młodzieży w przedziale wiekowym od 10 do 20 lat. Inny reprezentant mięsaków kości, chrzęstniakomięsak jest częściej diagnozowany w przedziale wiekowym od 30 do 60 lat. Tłuszczakomięsaki, będące jednymi z najczęściej diagnozowanych mięsaków tkanek miękkich, rosną w udach młodych osób dorosłych. Natomiast w grupie osób w podeszłym wieku najczęściej występuje mięśniakomięsak gładkokomórkowy z grupy mięsaków tkanek miękkich. Mięsak ten jest najczęściej diagnozowanym w Europie.
Oczywiście każdy z opisywanych mięsaków może ujawnić swoją obecność u osób w różnym wieku. Należy w tym miejscu dodać, że mięsaki to nowotwory niebezpieczne dla naszego zdrowia ze względu na szybki rozwój, możliwość tworzenia przerzutów i związane z tym niekorzystne rokowania. Dlatego wskazana jest nasza czujność i wiedza dotycząca tych nowotworów.
W swojej praktyce chirurgicznej zetknęłam się z przypadkiem młodego mężczyzny, u którego rosnący w obszarze brzusznym mięsak stał się przyczyną znacznego zwiększenia aktywności fizycznej. Mężczyzna wraz ze wzrostem obwodu brzucha stopniowo zwiększał intensywność ćwiczeń fizycznych, w tym tzw. brzuszków, dochodząc do dwustu powtórzeń. Niestety pomimo ćwiczeń brzuch powiększał się coraz bardziej. Ponad pół roku mężczyzna walczył samodzielnie z narastającym problemem zanim zdecydował się na wizytę u lekarza. Przeprowadzone badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej ujawniło obecność mięsaka, który po wycięciu ważył około 12 kg.
Ten przykład dobitnie pokazuje, że najlepszym ekspertem w ocenie własnego zdrowia jesteśmy sami dla siebie. Dlatego zwiększanie własnej wiedzy i świadomości zagrożeń dla naszego zdrowia umożliwia nam podejmowanie właściwych kroków kiedy zauważymy niepokojące nowe symptomy w organizmie. Warto chociaż raz w miesiącu obejrzeć dokładniej swoje ciało, Szczególnie powinny zwrócić naszą uwagę guzki, nie gojące się owrzodzenia i nagle pojawiające się zmiany w obrazie ciała i samopoczuciu.
A gdy nas coś zaniepokoi
Pierwsze kroki, które wykonamy po odkryciu niepokojących objawów, powinniśmy skierować do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Rozpoznanie mięsaków jest często opóźnione ze względu na ich rzadkość, nietypowe objawy oraz zbyt małą świadomość społeczną. W popularnym serialu o lekarzach pracujących w szpitalu w Leśnej Górze tylko raz pokazano przypadek mięsaka. Nowotwór ten zazwyczaj rozprzestrzenia się do głębszych tkanek i niejednokrotnie osiąga znaczne rozmiary jak ten w opisanym wcześniej przypadku. Zjawisko to zwiększa ryzyko przerzutów mięsaka. Dlatego też wczesna diagnostyka ma znaczenie kluczowe dla ograniczenia wzrostu i przerzutów mięsaka jak również istotnie zwiększa przeżywalność pacjentów. A przeżywalność pacjentów chorych na mięsaka w stadium systemowego zaawansowania jest niestety niezadawalająca i przeciętnie wynosi 12-15 miesięcy. Zatem jeżeli przyczyną naszego niepokoju są guzki w obszarze głowy, kończyn i tułowia lekarz skieruje nas do chirurga ogólnego. Najlepiej wybrać chirurga w pobliżu miejsca zamieszkania, aby jak najszybciej uzyskać poradę. Najczęstsze tego typu zmiany to zmiany łagodne, zwłaszcza tłuszczaki. Tym niemniej każdy, nawet najmniejszy guzek powinien zostać dokładnie oceniony w badaniu obrazowym. Większość mięsaków w początkowym stadium rozwoju ujawnia swoją obecność jedynie w postaci niebolesnego guza, dlatego tak ważna jest samokontrola naszego ciała.
Diagnostyka mięsaków
Prawidłowa diagnostyka mięsaków wymaga zastosowania wielu narzędzi diagnostycznych takich jak tomografia komputerowa, pozytonowa tomografia emisyjna, rezonans magnetyczny, badanie ultrasonograficzne, badanie rentgenowskie, biopsja pod kontrolą USG/CT, badania histologiczne i immunohistochemiczne. Ponadto, coraz częściej wskazuje się na korzyści diagnostyczne z wykorzystania metod genetyki molekularnej w ocenie mięsaków. Wygląd i lokalizacja mięsaka ujawniona w badaniach obrazowych z wykorzystaniem tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego pozwala na określenie struktury guza, jego objętości, zmian martwiczych, obszarów krwawienia oraz ewentualnego zajęcia kości i pęczka naczyniowo-nerwowego. Guzy nie osiągające wielkości 5 cm i znajdujące się ponad powięzią mięśni można wyciąć bez wykonania biopsji przed zabiegiem. Pobranie materiału tkankowego mięsaka za pomocą biopsji gruboigłowej musi zostać wykonane w przypadku każdego guza o rozmiarach powyżej 5 cm. Taką procedurę powinien wykonać specjalista w zakresie chirurgii onkologicznej. Wykonanie biopsji umożliwia analizę obrazu mikroskopowego komórek obecnych w materiale tkankowym guza i ich ocenę immunohistochemiczną. Dzięki zastosowaniu odpowiednich procedur histologicznych uzyskany obraz tkanki mięsaka umożliwia jego dalszą diagnostykę. Stosowane są w tym celu przeciwciała wiążące się z odpowiednimi białkami czyli markerami nowotworowymi. Potwierdzenie obecności badanych markerów pozwala ocenić z jakim rodzajem mięsaka mamy do czynienia oraz zaproponować dalszą metodę leczenia choroby jak również ocenić dalsze rokowania co do przebiegu choroby nowotworowej.
Leczenie chirurgiczne mięsaków
Umiejscowienie i wielkość mięsaka, obecność przerzutów i wiek pacjenta determinują dalsze postępowanie terapeutyczne. Gdy guz jest dokładnie zlokalizowany, nie nacieka istotnych dla przeżycia pacjenta narządów oraz nie obserwuje się obecności przerzutów to zwykle zaleca się całkowitą resekcję chirurgiczną mięsaka. Procedura chirurgiczna wymaga resekcji guza z szerokim marginesem wolnym od tkanki nowotworowej. Po wycięciu guza podlega on dalszej ocenie histopatologicznej. Uzyskany obraz mikroskopowy wyciętego mięsaka pozwala na ocenę marginesów chirurgicznych. Brak tkanki nowotworowej w mikroskopowych obrazach linii cięcia wyciętego mięsaka jest definiowany jako R0 w wykorzystywanej praktycznie klasyfikacji jakości resekcji guza. Jeżeli w analizie mikroskopowej marginesów chirurgicznych wyciętego guza zostanie ujawniona obecność tkanki nowotworowej to określa się jakość resekcji guza jako R1. Obecność tkanki mięsaka widoczna makroskopowo i mikroskopowo określa się jako R2. Osiągnięcie ujemnego marginesu chirurgicznego R0 jest bardzo zalecane ale nie zawsze możliwe. Obecność dodatnich marginesów chirurgicznych czyli resekcje R1 i R2 w obrazach histopatologicznych wiąże się z podwyższonym ryzykiem nawrotu mięsaka i możliwością powstawania jego przerzutów. Z tego powodu wskazane jest wykonanie reoperacji w celu dokładnego usunięcia tkanek guza.
Niekiedy jednak nawet całkowite wycięcie chirurgiczne mięsaka z wyraźnymi ujemnymi marginesami (resekcja R0) nie zapobiega nawrotom nowotworu ze względu na brak przewidywalności w rozwoju tej choroby nowotworowej. Z tego powodu postępowanie terapeutyczne wymaga dalszego sprawdzenia obecności przerzutów mięsaka przy użyciu dodatkowych narzędzi diagnostycznych. Jednym z takich narzędzi jest biopsja węzła wartowniczego, która jest wskazana u pacjentów cierpiących na mięsaki o wysokim ryzyku regionalnego rozsiewu limfatycznego. Ujemny wynik biopsji, oznaczający brak obecności tkanki nowotworowej w węźle wartowniczym zmniejsza prawdopodobieństwo przerzutów w pozostałych węzłach chłonnych i zapobiega konieczności ich usunięcia czyli limfadenektomii. Drugą drogą rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych mięsaka jest krwiobieg. Szybkość wzrostu mięsaka i tworzenia przez niego przerzutów do innych narządów określa się stopniem złośliwości. Niektóre mięsaki mają wysoki stopień złośliwości co oznacza, że rozprzestrzeniają się w ciągu miesięcy a nawet tygodni. W analizie stopnia zaawansowania mięsaka bierze się pod uwagę wielkość guza, zajęcie sąsiadujących z guzem tkanej, obecność komórek nowotworowych w węzłach chłonnych oraz obecność przerzutów mięsaka w organizmie. Na podstawie dokonanej oceny prowadzona jest dalsza terapia.
Radioterapia mięsaków
W przypadku mięsaków tkanek miękkich radioterapię można ogólnie stosować przed, w trakcie lub po zabiegu chirurgicznym. Jeżeli leczenie chirurgiczne nie jest możliwe, ponieważ guzy nie są operacyjne lub są operacyjne tylko w bardzo ograniczonym zakresie, radioterapia może stać się podstawową formą leczenia mięsaka. Podczas zabiegu stosowane jest promieniowane jonizujące, działające w sposób pośredni i bezpośredni na nośnik informacji genetycznej w komórce czyli DNA. Celem tego działania jest uśmiercenie komórek nowotworowych w napromieniowywanym guzie. Czas trwania radioterapii zależy od rodzaju mięsaka, jego umiejscowienia, wielkości i stopnia zaawansowania. Napromienianie guzów może zmniejszyć ich wielkość, umożliwić przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego oszczędzającego oraz ograniczyć niebezpieczeństwo późnych powikłań. W przypadku leczenia mięsaków operacyjnych standardowe jest połączenie leczenia chirurgicznego i radioterapii. Radioterapia stosowana jest wówczas po to aby zniszczyć zmiany, których nie można było chirurgicznie usunąć, takie jak komórki nowotworowe. Obecność komórek nowotworowych w obszarze pooperacyjnym szczególnie w sytuacji dodatnich marginesów chirurgicznych mogłaby wiązać się z nawrotem choroby określanym jako wznowa mięsaka. Radioterapia jest stosowana jako leczenie uzupełniające.
Chemioterapia mięsaków
Jedną z często stosowanych metod postępowania terapeutycznego w leczeniu mięsaków jest chemioterapia. Metoda ta jest stosowana zarówno przedoperacyjnie, pooperacyjnie jak i paliatywnie czyli wówczas kiedy nowotworu nie da się usunąć chirurgicznie. W chemioterapii mięsaków stosuje się szerokie spektrum cytostatyków, takich jak winkrystyna, doksorubicyna, aktynomycyna D, cyklofosfamid czy też gemcytabina. Cytostatyki to substancje chemiczne oddziałujące hamująco i zaburzająco na procesy podziałów komórek nowotworowych. Substancje te mogą być podawane w warunkach ambulatoryjnych jak również podczas kilkudniowego pobytu w szpitalu. Celem tej metody jest zatem zahamowanie procesów wzrostowych mięsaka. Wybór skutecznych cytostatyków zależy od prawidłowego zdiagnozowania konkretnego rodzaju mięsaka z wykorzystaniem opisanych wcześniej metod. Znajomość umiejscowienia i rodzaju mięsaka warunkuje również drogę podawania cytostatyków, które mogą być podawane doustnie, dożylnie, doguzowo lub dootrzewnowo. Ponadto, w celu zwiększenia skuteczności chemioterapii stosuje się podawanie leków w kilku cyklach, ponawiając podania wybranych substancji.
Jednak cytostatyki nie zawsze są skuteczne w ograniczaniu wzrostu mięsaka. Współczesna chemioterapia oferuje zatem również inne rodzaje oddziaływania chemicznego w leczeniu mięsaków takie jak substancje ukierunkowane na oddziaływanie na szlaki sygnałowe w komórkach.
Podsumowanie
Mięsaki to duża grupa rzadkich nowotworów złośliwych cechujących się szybkim wzrostem, tworzeniem przerzutów odległych i tendencją do wznowy. Rozpoznanie mięsaków jest często opóźnione ze względu na ich rzadkość i nietypowe objawy. Większość mięsaków w początkowym stadium rozwoju ujawnia swoją obecność jedynie w postaci niebolesnego guza, dlatego tak ważna jest samokontrola naszego ciała. Wczesne wykrycie mięsaka i dokładna diagnostyka ma znaczenie kluczowe dla ograniczenia wzrostu i przerzutów mięsaka jak również istotnie zwiększa przeżywalność osób chorych.
Jak zmniejszyć ryzyko zachorowania na 15 różnych nowotworów?
Dr n.med. Magdalena Cedzyńska
Kierownik Poradni Pomocy Palącym
Zakład Epidemiologii i Prewencji Pierwotnej Nowotworów
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej –Curie, PIB
Jak zmniejszyć ryzyko zachorowania na 15 różnych nowotworów?
Wprowadzenie
Wbrew często powtarzanym opiniom o roli genetyki w naszym zdrowiu okazuje się, że nie ma ona aż tak dużego znaczenia. Marc Lalonde, kanadyjski polityk i były Minister Zdrowia w 1974 roku przedstawił przełomowy raport pt. “A New Perspective on the Health of Canadians”. Raport ten, znany jako Koncepcja Lalonde’a, wprowadził nowe podejście do zdrowia publicznego, które zmieniło sposób myślenia o zdrowiu i jego determinantach na całym świecie. Koncepcja Lalonde’a opiera się na czterech głównych determinantach zdrowia: stylu życia, środowisku, biologii człowieka (genetyka i starzenie się) oraz opiece zdrowotnej. Według tej koncepcji oraz wyników badań naukowych, które pojawiły się na przestrzeni lat, największe znaczenie dla utrzymania zdrowia w dobrej formie mają nawyki związane ze stylem życia, na które mamy bezpośredni wpływ.
W Europejskim Kodeksie Walki z Rakiem który jest zbiorem zaleceń opracowanych przez ekspertów, mających na celu edukację społeczeństwa o tym jak zmniejszyć ryzyko zachorowania na nowotwory, unikanie narażenia na dym tytoniowy zajmuje szczególne miejsce. Stało się tak ze względu na szeroko udokumentowane negatywne skutki zdrowotne palenia tytoniu. Warto wiedzieć, że dym tytoniowy, który zawiera 7 tysięcy substancji chemicznych, z których aż 70 jest rakotwórczych został zaklasyfikowany przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem jako rakotwórczy dla ludzi i przypisany do najwyżej z 4 kategorii rakotwórczości. Oznacza to, że jego wpływ na powstawanie i rozwój nowotworów jest udowodniony w badaniach naukowych ponad wszelka wątpliwość. Palenie tytoniu jest jedną z głównych przyczyn zachorowań na nowotwory na całym świecie, również w Polsce.
A co z nowymi produktami dostarczającymi nikotynę takimi jak e-papierosy i tytoń podgrzewany, które zyskują popularność jako alternatywy dla tradycyjnych papierosów? Ich wpływ na zdrowie człowieka nadal jest przedmiotem badań, ale już wiadomo, że nie są one obojętne dla zdrowia.
Toksykologia dymu tytoniowego i pary/aerozolu nowych produktów z nikotyną
Narażenie na mieszaninę związków chemicznych obecnych w dymie tytoniowym powoduje nowotwory w 15 różnych lokalizacjach tj. płucu, przełyku, gardle, jamie ustnej, krtani, żołądku, trzustce, wątrobie, pęcherzu moczowym, szyjce macicy, jelicie grubym, miedniczkach nerkowych, Powoduje również białaczkę.
Blisko 70 substancji w dymie tytoniowym ma specyficzne właściwości rakotwórcze, które prowadzą do uszkodzenia DNA komórek i inicjacji procesu nowotworowego w różnych tkankach i narządach. Długotrwałe narażenie na te substancje poprzez palenie tytoniu znacząco zwiększa ryzyko rozwoju tych nowotworów. Oto kilka głównych substancji rakotwórczych w dymie tytoniowym:
- Benzen – powoduje m.in. białaczkę.
- Benzo(a)piren – odpowiada za nowotwory płuc, jamy ustnej, gardła i przełyku oraz pęcherza moczowego.
- Formaldehyd – związek chemiczny stosowany w przemysłowych procesach a także uwalniany podczas palenia tytoniu. Powoduje raka nosa i gardła oraz białaczkę.
- Aromatyczne węglowodory policykliczne (PAH) – powodują raka płuc, skóry i pęcherza moczowego.
- Nitrozaminy – bardzo silne rakotwórcze substancje powodujące raka płuc, jamy ustnej, gardła, przełyku i trzustki.
- Arsen – powoduje raka skóry, pęcherza moczowego, wątroby i płuc.
- Chrom – powoduje raka płuc.
- Polon 210 – radioaktywny izotop; powoduje nowotwory płuc, nowotwory wątroby, nowotwory kości
- Amoniak – chociaż sam amoniak nie jest bezpośrednio rakotwórczy, zwiększa on absorpcję innych rakotwórczych substancji w dymie tytoniowym, co może prowadzić do nowotworów płuc i innych narządów
Każde zaciągnięcie się dymem tytoniowym naraża organizm na te i wiele innych toksyn, które uszkadzają DNA komórek i promują rozwój nowotworów. Dla osoby palącej paczkę dziennie oznacza to od 200 do 400 porcji rakotwórczych toksyn wprowadzanych każdego dnia bezpośrednio do płuc.
Rakotwórczość nowych produktów z nikotyną
E-papierosy, znane również jako vape’y, działają na zasadzie podgrzewania e-liquidu, który zwykle zawiera nikotynę, glikol propylenowy, glicerynę oraz aromaty. Chociaż e-papierosy wydają się mniej szkodliwe niż tradycyjne papierosy, nie są całkowicie bezpieczne. Badania wykazały, że e-papierosy mogą zawierać:
- Formaldehyd – pojawia się podczas podgrzewania e-liquidu, zwłaszcza przy wysokich temperaturach.
- Acetaldehyd – rakotwórczy związek chemiczny.
- Akroleina – powoduje uszkodzenia płuc i jest rakotwórcza.
- Nitrozaminy – znane substancje rakotwórcze.
Choć poziomy tych substancji są zwykle niższe niż w tradycyjnym dymie tytoniowym, długotrwałe skutki zdrowotne używania e-papierosów nie są jeszcze w pełni poznane.
Tytoń podgrzewany, znany również jako HNB (heat-not-burn), podgrzewa tytoń do temperatury niższej niż ta, która jest potrzebna do spalania, co zmniejsza emisję wielu toksycznych substancji. Jednak badania wykazują, że tytoń podgrzewany wciąż uwalnia:
- Nikiel – powoduje raka płuc i nosogardzieli.
- Chrom – związany z rakiem płuc.
- Formaldehyd i acetaldehyd – znane rakotwórcze substancje chemiczne.
- Benzen – powoduje białaczkę.
Chociaż poziomy tych substancji są niższe niż w tradycyjnym dymie tytoniowym, nie oznacza to, że są one bezpieczne.
Znaczenie zaprzestania palenia.
Zmniejszenie ryzyka zachorowania na nowotwory związane z paleniem tytoniu jest możliwe poprzez unikanie ekspozycji na toksyny zawarte w dymie tytoniowym oraz nowych produktach z nikotyną. Rzucenie palenia jest zatem najskuteczniejszym sposobem zmniejszenia ryzyka zachorowania na 15 różnych nowotworów.
Zaprzestanie palenia wpływa na organizm na wielu poziomach biologicznych. Oto niektóre z kluczowych mechanizmów:
Poprawa funkcji immunologicznej: Palenie osłabia układ odpornościowy, co utrudnia organizmowi zwalczanie komórek nowotworowych. Po zaprzestaniu palenia układ odpornościowy zaczyna się regenerować, co zwiększa zdolność organizmu do zwalczania komórek rakowych.
Redukcja stanu zapalnego: Palenie powoduje przewlekły stan zapalny w organizmie, który sprzyja nowotworzeniu. Rzucenie palenia zmniejsza stan zapalny, co przyczynia się do obniżenia ryzyka nowotworów.
Naprawa DNA: Substancje chemiczne zawarte w dymie tytoniowym uszkadzają DNA komórek, co prowadzi do mutacji i nowotworzenia. Po zaprzestaniu palenia procesy naprawy DNA mogą działać bardziej efektywnie, co zmniejsza ryzyko powstawania mutacji nowotworowych.
Poprawa funkcji detoksykacyjnych: Palenie obciąża wątrobę i inne narządy odpowiedzialne za detoksykację organizmu. Po zaprzestaniu palenia funkcje detoksykacyjne organizmu poprawiają się, co pomaga w eliminacji kancerogenów z organizmu.
Istnieją sprawdzone sposoby zwiększające szansę na trwałą abstynencję. Są to metody farmakologiczne oraz skorzystanie z profesjonalnego wsparcia.
- Farmakoterapia
- Nikotynowa terapia zastępcza (NTZ) – podawanie terapeutycznej nikotyny w plastrach, gumach, pastylkach, inhalatorze i aerozolu do nosa. Podawanie pacjentowi nikotyny, od której jest uzależniony, bez toksyn zawartych w dymie tytoniowym zwiększa szanse na zaprzestanie palenia, również poprzez zmniejszenie intensywności objawów abstynencji.
- Cytyzyna – roślinny lek, który działa w mózgu podobnie jak nikotyna, ale nie uzależnia. Zmniejsza chęć palenia oraz łagodzi intensywność objawów abstynencji.
- Leki na receptę – Bupropion pomaga zmniejszyć chęć palenia i objawy odstawienia. Jest to lek o działaniu antydepresyjnym, który również zmniejsza apetyt.
- Wsparcie specjalistów:
- Telefoniczna Poradnia Pomocy Palącym. W Polsce dostępna jest pomoc
i wsparcie przez telefon. Pomoc uwzględnia m.in. tworzenie planu, który obejmuje datę rzucenia, strategie radzenia sobie z głodem nikotynowym i sposoby unikania wyzwalaczy. W , a także można uzyskać szeroko pojętą informację na temat metod rzucania palenia. Aby uzyskać pomoc terapeuty należy zadzwonić pod numer telefonu 801 108 108 lub 22 211 80 15 (z telefonów komórkowych) od poniedziałku do piątku w godzinach 9.00-21.00 oraz w soboty od godz. 9.00 do 15.00.
- Telefoniczna Poradnia Pomocy Palącym. W Polsce dostępna jest pomoc
Opracowanie: dr n.med. Magdalena Cedzynska, 2024 r.
KOORDYNOWANA OPIEKA ONKOLOGICZNA – TO DOBRY POCZĄTEK
Jolanta Meller,
Główny Specjalista ds. Koordynowanej Opieki Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej -Curie,
PIB, Warszawa
KOORDYNOWANA OPIEKA ONKOLOGICZNA – TO DOBRY POCZĄTEK
Krajowa Sieć Onkologiczna została wprowadzona ustawą z dnia 9 marca 2023 r. o Krajowej Sieci Onkologicznej (Dz. U. z 2023 r. poz. 650). Celem ustawy jest wdrożenie nowej struktury organizacyjnej i modelu zarządzania opieką onkologiczną, odwrócenie niekorzystnych trendów epidemiologicznych w Polsce, obniżenie społecznych kosztów obciążenia chorobami nowotworowymi, wzrost efektywności. W ramach tej organizacji powołany został Krajowy Ośrodek Monitorujący (KOM), funkcję tą pełni Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie.
Strukturę KSO będą tworzyć Specjalistyczne Ośrodki Leczenia Onkologicznego (SOLO) na trzech poziomach oraz Ośrodki Kooperacyjne. Najbardziej skomplikowane świadczenia medyczne będą realizowane na najwyższym wysokospecjalistycznym poziomie – w SOLO III, złożone – w SOLO II, a podstawowe – w SOLO I. Realizacja etapów leczenia ma przebiegać przy współpracy specjalistów z różnych dziedzin medycyny.
Podmioty w Krajowej Sieci Onkologicznej zgodnie z zapisami ustawowymi muszą wyznaczyć koordynatora dla każdego pacjenta. Funkcja koordynatora po raz pierwszy pojawiła się przy wdrażaniu Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego. Niemniej do chwili obecnej nie zdefiniowano oraz nie określono ram dla Koordynatora w podmiotach leczniczych. Zgodnie z treścią ustawy „koordynator – osoba zatrudniona na podstawie stosunku pracy lub innego niż stosunek pracy stosunku prawnego w Specjalistycznym Ośrodku Leczenia Onkologicznego, o którym mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1, do której zadań należy udzielanie świadczeniobiorcy informacji o organizacji diagnostyki onkologicznej i leczenia onkologicznego oraz ich koordynacja na poszczególnych etapach opieki onkologicznej”. Brak jest jednak w wzmiankowanej ustawie zapisów regulujących kompetencje związane z tym stanowiskiem czy zakresy zadań lub obowiązków.
Na poziomie bardzo ogólnym można stwierdzić i zgodnie z nowym modelem organizacji opieki onkologicznej, że koordynator onkologiczny będzie pełnił funkcję przewodnika pacjenta, dostarczał informacji, organizował badania i wizyty oraz był łącznikiem między lekarzem a pacjentem.
Uszczegóławiając koordynator opieki onkologicznej odgrywa kluczową rolę w zapewnieniu kompleksowej, skutecznej i spersonalizowanej opieki dla Pacjentów z nowotworami, dążąc do poprawy jakości życia i wyników terapeutycznych. Uważany jest za wyszkolonego profesjonalistę zdrowia, pracującego w placówkach medycznych, który zarządza i koordynuje kompleksową opieką nad Pacjentami cierpiącymi na nowotwory.
Natomiast koordynacja procesu diagnostyczno-terapeutycznego, polega na harmonijnym porozumiewaniu się, współpracy oraz efektywnym wykorzystywaniu zasobów biorących udział w procesie w celu osiągnięcia określonych celów.
Cel opieki koordynowanej w onkologii
Głównym celem opieki koordynowanej jest zapewnienie skutecznej i spójnej opieki onkologicznej, integrując różne aspekty leczenia, w tym diagnostykę, terapię, wsparcie emocjonalne i rehabilitację. Opieka koordynowana ma na celu poprawę jakości opieki, udoskonalanie procesu świadczenia opieki zdrowotnej zorientowanej na Pacjenta, podniesienie jakości świadczeń, zmniejszenie fragmentaryzacji opieki zdrowotnej, zwiększenie satysfakcji społeczeństwa z systemu opieki zdrowotnej i procesów leczenia jak również zapewnienie ciągłości opieki diagnostycznej i leczniczej Pacjenta.
Zarządzanie procesem – proces wejścia pacjenta w system oraz proces wyjścia pacjenta z systemu opieki onkologicznej (wyleczenie, follow up, opieka paliatywna).
Koordynator w Krajowej Sieci Onkologicznej
Krajowa Sieć Onkologiczna obejmuje dwa rodzaje zabezpieczenia opieki onkologicznej:
- Specjalistyczne Ośrodki Leczenia Onkologicznego (SOLO) – w ramach SOLO wyodrębnia się trzy poziomy referencyjne (SOLO I poziomu, SOLO II poziomu, SOLO III poziomu) oraz
- Ośrodki Kooperacyjne – wykonujące inną niż SOLO działalność leczniczą.
Dla każdego poziomu SOLO określono obszary opieki oraz zadania:
- SOLO I poziomu
1.1. Opieka w jednym z trzech obszarów:
1.1.1. leczenie chirurgiczne;
1.1.2. leczenie chemioterapią i inne metody leczenia systemowego;
1.1.3. radioterapia onkologiczna;
oraz współpraca z SOLO III.
- ZADANIA SOLO I
1.2.1. realizuje plan leczenia ustalony przez wielodyscyplinarny zespół
terapeutyczny i przekazuje informację do SOLO III poziomu o jego
realizacji;
1.2.2. wyznacza koordynatora;
1.2.3. zapewnia kontakt z Pacjentem za pomocą systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;
1.2.4. prowadzi systematyczną ocenę satysfakcji za pomocą anonimowych ankiet.
- SOLO II poziomu
2.1. Opieka w dwóch z trzech obszarów:
2.1.1. leczenie chirurgiczne;
2.1.2. leczenie chemioterapią i inne metody leczenia systemowego;
2.1.3. radioterapia onkologiczna.
- ZADANIA SOLO II
2.2.1. organizuje wielodyscyplinarne zespoły terapeutyczne dla Pacjentów objętych opieką onkologiczną SOLO II poziomu;
2.2.2. realizuje plan leczenia onkologicznego pacjenta objętego opieką onkologiczną SOLO II poziomu;
2.2.3. wyznacza koordynatora;
2.2.4. zapewnia kontakt z Pacjentem za pomocą systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;
2.2.5. prowadzi systematyczną ocenę satysfakcji za pomocą anonimowych ankiet.
- SOLO III poziomu
3.1. Opieka w następujących obszarach:
3.1.1. leczenie chirurgiczne;
3.1.2. leczenie chemioterapią i inne metody leczenia systemowego;
3.1.3. radioterapia onkologiczna.
- ZADANIA SOLO III
3.2.1. organizuje wielodyscyplinarne zespoły terapeutyczne dla Pacjentów objętych opieką onkologiczną:
3.2.2. SOLO III poziomu,
3.2.3. SOLO I poziomu, w miejscu udzielania świadczeń przez SOLO I poziomu lub za pośrednictwem systemów teleinformatycznych;
3.2.4. realizuje plan opieki nad Pacjentem objętym opieką onkologiczną przez SOLO III poziomu;
3.2.5. wyznacza koordynatora oraz udziela wsparcia merytorycznego koordynatorowi wyznaczonemu przez SOLO I poziomu;
3.2.6. zapewnia SOLO I poziomu i SOLO II poziomu możliwość skorzystania z porad i konsultacji, w tym za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;
3.2.7. zapewnia świadczeniobiorcom możliwość umawiania oraz zmiany terminu udzielania świadczeń opieki onkologicznej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;
3.2.8. sprawuje nadzór nad realizacją planów leczenia onkologicznego przez SOLO I poziomu, w tym jest uprawniony do rekomendowania ich modyfikacji;
3.2.9. prowadzi systematyczną ocenę satysfakcji świadczeniobiorców w sposób ustrukturyzowanych, na podstawie anonimowych ankiet oceny satysfakcji świadczeniobiorców, o których mowa w art. 22 ust. 2 pkt 7.
W strukturze Krajowej Sieci Onkologicznej ustawodawca przewidział ośrodek kooperacyjny – podmiot wykonujący działalność leczniczą inny niż Specjalistyczny Ośrodek Leczenia Onkologicznego realizujący opiekę onkologiczną w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
Można podmiot taki określić prościej ośrodek kooperacyjny jest to podmiot inny niż SOLO wykonujący działalność leczniczą, realizujący opiekę onkologiczną w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Ośrodek Satelitarny zlokalizowany poza siedzibą główną tego podmiotu albo zorganizowany w ramach innego podmiotu wykonującego działalność leczniczą na podstawie umowy z SOLO II poziomu albo SOLO III poziomu, zlokalizowany na obszarze tego samego województwa – będący jednostką organizacyjną udzielającą świadczeń diagnostyki onkologicznej lub leczenia onkologicznego z obszaru leczenia zabiegowego chirurgicznego lub chemioterapii i innych metod leczenia systemowego lub radioterapii onkologicznej.
Centrum Kompetencji wyspecjalizowane w diagnostyce onkologicznej i leczeniu onkologicznym określonego rodzaju nowotworu lub grupy nowotworów, zapewniające kompleksową realizację procesu diagnostyki onkologicznej, leczenia onkologicznego i monitorowania, w ramach którego jest realizowana wielospecjalistyczna opieka nad świadczeniobiorcą, w zakresie, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 2, 3, 15, 16 i 17a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Zadania koordynatora opieki onkologicznej
- Koordynacja opieki: Organizacja planów leczenia, terminów wizyt, badań diagnostycznych oraz procedur terapeutycznych.
- Komunikacja: Utrzymywanie regularnego kontaktu z pacjentami, rodzinami i zespołem medycznym, zapewniając przekazywanie istotnych informacji dotyczących stanu zdrowia, leczenia i postępu terapeutycznego.
- Wsparcie pacjenta: Zapewnienie wsparcia emocjonalnego i psychospołecznego dla pacjentów i ich rodzin, pomagając im zrozumieć i radzić sobie z diagnozą oraz leczeniem nowotworu.
- Koordynacja zespołu: Współpraca z różnymi specjalistami medycznymi, w tym lekarzami onkologami, chirurgami, radioterapeutami, pielęgniarkami, terapeutami fizycznymi i psychologami, aby zapewnić spójną i zintegrowaną opiekę.
- Edukacja: Dostarczanie informacji na temat nowotworów, metod leczenia, opieki paliatywnej i innych istotnych kwestii zdrowotnych pacjentom oraz ich rodzinom poprzez dostępne materiały.
- Monitorowanie postępów: Śledzenie postępów w leczeniu, reagowanie na ewentualne komplikacje oraz zapewnienie, że pacjenci otrzymują odpowiednie wsparcie na każdym etapie choroby.
- Koordynacja opieki po zakończeniu leczenia: Pomoc w planowaniu opieki po zakończeniu terapii, w tym regularnych badań kontrolnych, terapii rehabilitacyjnej i wsparcia emocjonalnego.
Kompetencje koordynatora opieki onkologicznej
- Wiedza medyczna: Zrozumienie podstawowych koncepcji związanych z onkologią, w tym etiologią nowotworów, metodami diagnostyki i leczenia, oraz typowymi powikłaniami i objawami towarzyszącymi chorobie.
- Komunikacja: Umiejętność skutecznego komunikowania się zarówno z pacjentami, jak i zespołem medycznym, będąc empatycznym i wykazując zrozumienie dla potrzeb i obaw pacjentów.
- Organizacja i zarządzanie czasem: Umiejętność skutecznego zarządzania czasem oraz organizowania harmonogramów wizyt, badań i procedur terapeutycznych dla pacjentów.
- Umiejętności interpersonalne: Zdolność do budowania zaufanych relacji z pacjentami i ich rodzinami, wspierając ich w trudnych emocjonalnie momentach.
- Zrozumienie opieki paliatywnej: Wiedza na temat opieki paliatywnej i umiejętność zapewnienia wsparcia pacjentom cierpiącym na zaawansowaną chorobę nowotworową.
- Etyka zawodowa: Świadomość etycznych dylematów związanych z opieką nad pacjentami onkologicznymi, w tym zachowanie poufności i poszanowanie autonomii pacjenta.
- Umiejętności techniczne: Znajomość systemów informatycznych i technologii medycznych, które mogą być wykorzystywane do zarządzania danymi pacjentów i koordynowania opieki.
- Umiejętność rozwiązywania problemów: Szybka identyfikacja problemów w opiece nad pacjentem oraz skuteczne podejmowanie działań mających na celu ich rozwiązanie.
- Edukacja i szkolenia: Umiejętność prowadzenia edukacji pacjentów i ich rodzin na temat choroby, planu leczenia i strategii samoopieki.
- Współpraca zespołowa: Zdolność do efektywnej współpracy z różnymi członkami zespołu opieki zdrowotnej, w tym lekarzami, pielęgniarkami, terapeutami i pracownikami socjalnymi.
Skuteczność leczenia onkologicznego zależy nie tylko od zastosowanej terapii lub planu leczenia, ale także od umiejętności poruszania się w skomplikowanym systemie ochrony zdrowia. Wsparcie wykwalifikowanego, empatycznego i sumiennego koordynatora opieki onkologicznej może być w tym zakresie bezcenne dla samego Pacjenta ale również dla najbliższej rodziny.
CUKRZYCA
Joanna Drygiel,
Dietetyk
Narodowy Instytut Onkologii – PIB, Warszawa
Klinika Onkologii i Radioterapii
CUKRZYCA
Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych, których wspólną cechą jest hiperglikemia, czyli podwyższone stężenie glukozy we krwi. Jest ona spowodowana defektem wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia jest przyczyną uszkodzenia, zaburzenia czynności i niewydolności wielu narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych.
- Cukrzyca typu 1 – jest związana z autoimmunizacyjnym uszkodzeniem komórek β trzustki, co prowadzi zwykle do bezwzględnego niedoboru insuliny;
- Cukrzyca typu 2 – jest efektem postępującej utraty zdolności komórek β trzustki do prawidłowego wydzielania insuliny, czemu zwykle towarzyszy insulinooporność;
- Cukrzyca ciążowa – po raz pierwszy rozpoznana w czasie ciąży;
- Cukrzyce wtórne (po resekcji trzustki, w wyniku innych chorób, np. mukowiscydozy, infekcji, zaburzeń endokrynologicznych, genetycznych, a także polekowe, np. posterydowe).
Grupy ryzyka wystąpienia cukrzycy i badania przesiewowe
Badanie w kierunku cukrzycy należy wykonywać raz na trzy lata u każdej osoby powyżej 45. roku życia, a także u osób szczególnie narażonych na wystąpienie tej choroby:
- z nadwagą i otyłością (BMI ≥ 25 kg/m2 i/lub obwód w talii ≥ 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn);
- z rodzinnie występującą cukrzycą (u rodziców lub rodzeństwa);
- z niską aktywnością fizyczną;
- u których w przeszłości rozpoznano stan przedcukrzycowy;
- z nadciśnieniem tętniczym;
- z zaburzeniami lipidowymi;
- z chorobami układu sercowo-naczyniowego;
- u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową lub u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała > 4000 g;
- u kobiet cierpiących na zespół policystycznych jajników.
Objawy cukrzycy
Najczęstsze objawy mogące sugerować hiperglikemię lub cukrzycę to:
- nasilona diureza (wielomocz);
- wzmożone pragnienie;
- wzmożony apetyt;
- niezamierzona utrata masy ciała;
- osłabienie, nadmierna senność,
- zmiany skórne oraz stany zapalne narządów moczowo-płciowych.
Zasady rozpoznawania zaburzeń tolerancji glukozy
(stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2024)
Jeśli występują objawy cukrzycy należy wykonać badanie glikemii przygodnej. Wynik ≥ 200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) jest podstawą do rozpoznania cukrzycy. Glikemia przygodna oznaczana jest w próbce krwi pobranej o dowolnej porze dnia, niezależnie od pory ostatnio spożytego posiłku.
Jeśli objawy nie występują lub występują przy jednoczesnej glikemii przygodnej < 200 mg/dl (<11,1 mmol/l), rozpoznanie cukrzycy można postawić na podstawie:
- dwukrotnego oznaczenia stężenia glukozy na czczo w godzinach porannych – jeśli oba wyniki badania wykonanego w innych dniach będą wynosić ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) jest to podstawa do rozpoznania cukrzycy.
- jednorazowego oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) – wartość ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol) jest podstawą do rozpoznania cukrzycy. Parametr ten odzwierciedla średnie stężenie glukozy we krwi w okresie około 3 miesięcy poprzedzających oznaczenie.
W przypadku, gdy wynik pomiaru glukozy na czczo znajduje się w zakresie od 100 do 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l) lub HbA1c w zakresie 5,7 – 6,4% (39-46 mmol/mol) mamy do czynienia z nieprawidłową glikemią na czczo i wówczas, u osoby z uzasadnionym podejrzeniem nieprawidłowej tolerancji glukozy lub cukrzycy, należy wykonać doustny test tolerancji glukozy (tzw. test OGTT).
Jeśli glikemia w 120. minucie OGTT wynosi ≥ 200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) można rozpoznać cukrzycę. Jeśli natomiast znajduje się w zakresie od 140 do 199 mg/dl (7,8 – 11,00 mmol/l) mamy do czynienia z nieprawidłową tolerancją glukozy.
Doustny test tolerancji glukozy należy wykonywać bez wcześniejszego ograniczania spożycia węglowodanów, rano, na czczo. Należy być wypoczętym, po przespanej nocy. Osoba badana otrzymuje do wypicia roztwór zawierający 75 g glukozy. W trakcie całego badania i oczekiwania na kolejne pobranie krwi powinna ona przebywać w miejscu wykonywania testu i pozostawać w spoczynku.
Nieprawidłową glikemię na czczo i nieprawidłową tolerancję glukozy określamy mianem stanu przedcukrzycowego, któremu często towarzyszy insulinooporność.
Prewencja cukrzycy
Nie są znane metody prewencji cukrzycy typu 1, natomiast cukrzycy typu 2 można zapobiegać. Służą temu:
- badania przesiewowe;
- edukacja na temat roli zdrowego stylu życia obejmująca:
- zalecenie redukcji masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością o co najmniej 7% w skali roku;
- zalecenie dostosowanej do możliwości pacjenta aktywności fizycznej (co najmniej 150 minut tygodniowo);
- zalecenie stosowania zasad prawidłowego żywienia;
- zalecenie rezygnacji z palenia papierosów.
- leczenie dietetyczne otyłości, a w przypadku braku jego skuteczności – leczenie farmakologiczne lub bariatryczne (operacyjne);
- prewencja farmakologiczna – stosowanie metforminy przy jednoczesnej modyfikacji stylu życia (u osób w stanie przedcukrzycowym, zwłaszcza otyłych z BMI ≥ 35 kg/m2);
- leczenie chorób i stanów, które stanowią dodatkowe czynniki ryzyka (nadciśnienie, zaburzenia lipidowe);
- unikanie przepisywania leków diabetogennych.
Leczenie cukrzycy
W leczeniu cukrzycy niezwykle ważne jest holistyczne podejście do pacjenta, które ma na celu redukcję ryzyka powikłań poprzez normalizację glikemii, masy ciała, ciśnienia tętniczego, lipidogramu oraz protekcję układu sercowo-naczyniowego i nerek. Dlatego też powinno się odbywać w zespole wielodyscyplinarnym przy udziale lekarza, dietetyka, pielęgniarki diabetologicznej, fizjoterapeuty i psychologa.
Edukacja dietetyczna i terapeutyczna powinna się odbywać podczas każdej wizyty, podobnie jak badanie przedmiotowe, pomiar ciśnienia tętniczego oraz masy ciała.
Raz w roku lub częściej w trudniejszych przypadkach, należy przeprowadzić następujące testy: HbA1c, lipidogram, badanie ogólne moczu wraz z osadem, kreatynina z wyliczeniem eGFR. Jeśli stężenie kreatyniny w surowicy krwi jest podwyższone, co pół roku należy je kontrolować, a także badać stężenie sodu, potasu, wapnia i fosforu.
Należy także regularnie przeprowadzać badania okulistyczne (szczególnie badanie dna oka) i monitorować stan stóp w kierunku neuropatii, aby zapobiec zespołowi stopy cukrzycowej.
Samodzielnie pacjent jest zobligowany do regularnej kontroli glikemii:
- osoby stosujące inne niż insulina leki przeciwcukrzycowe: raz w tygodniu skrócony profil glikemii lub pomiary w zależności od potrzeb klinicznych pacjenta, ustalonych z lekarzem;
- osoby z cukrzycą typu 2 leczone stałymi dawkami insuliny – codziennie 1-2 x dziennie, dodatkowo raz w tygodniu skrócony profil glikemii (na czczo, po głównych posiłkach) oraz raz w miesiącu dobowy profil glikemii;
- osoby z cukrzycą stosujące intensywną insulinoterapię niezależnie od typu cukrzycy – wielokrotne pomiary w ciągu doby (co najmniej 4 x dziennie, choć zalecane jest 8 x dziennie), według ustalonych z lekarzem zasad oraz potrzeb pacjenta.
Najczęściej stosowane obecnie leki to doustne preparaty przeciwhiperglikemiczne, insulina oraz agoniści receptora GLP-1 oraz GIP/GLP-1. O doborze właściwej farmakoterapii decyduje lekarz diabetolog, w porozumieniu z pacjentem, ponieważ przepisany lek może nie być tolerowany, a niektóre nowe leki nie zawsze są refundowane i mogą stanowić dla pacjenta zbyt duże obciążenie finansowe.
Leczenie dietetyczne cukrzycy i stanów przedcukrzycowych
Prawidłowa dieta jest jedną z ważniejszych metod zapobiegania cukrzycy i trudno wyobrazić sobie leczenie tej choroby bez terapii żywieniowej.
Celem leczenia dietetycznego osób z cukrzycą jest uzyskanie i utrzymanie prawidłowego lub bliskiego normy stężenia glukozy w osoczu krwi, optymalnego stężenia lipidów i lipoprotein w surowicy, prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego i pożądanej masy ciała.
Pacjent powinien przebywać pod stałą opieką dietetyka klinicznego, który jest odpowiedzialny zarówno za edukację pacjenta, jak i za indywidualne dopasowanie zaleceń w taki sposób, by leczenie było skuteczne i możliwe do realizacji. W szczególności pacjent powinien otrzymać informację na temat wartości energetycznej diety, właściwej ilości posiłków w ciągu dnia, ich objętości i składu. Wszystkie zalecenia powinny uwzględniać indywidualne preferencje żywieniowe i kulturowe pacjenta, a także wiek, płeć, poziom aktywności fizycznej oraz status ekonomiczny.
Niezbędne jest także zapoznanie pacjenta z listą produktów zalecanych i przeciwwskazanych w cukrzycy, co w praktyce znacznie ułatwi mu codzienne życie, zakupy i realizację zaleceń.
Węglowodany
Udział węglowodanów w diecie powinien wynosić ok. 45% całkowitej wartości energetycznej. Osobom bardzo aktywnym fizycznie zaleca się zwiększenie udziału węglowodanów w diecie nawet do 60% wartości energetycznej, natomiast osobom o bardzo małej aktywności i takim, które nie mogą ze względu na stan jej zwiększyć niekiedy zaleca się ograniczenie węglowodanów, nawet do 25-44% wartości energetycznej diety.
Węglowodany w diecie diabetyka powinny pochodzić z produktów o niskim indeksie glikemicznym (< 55), co zwykle idzie w parze z dużą zawartością błonnika pokarmowego. Są to głównie pełnoziarniste produkty zbożowe (ugotowane na półtwardo: kasze, makarony razowe, ryż brązowy oraz pieczywo razowe, naturalne płatki zbożowe i otręby).
Owoce niskocukrowe mogą być spożywane, ale w ograniczonej ilości: do 2 porcji na dzień. 1 porcja to np. 1 średniej wielkości jabłko lub szklanka owoców leśnych. Najlepiej spożywać je w postaci naturalnej, ze skórką.
Zaleca się ograniczenie do minimum węglowodanów prostych (jedno- i dwucukrów). Rekomenduje się ograniczenie cukrów dodanych w procesie przygotowywania potraw, a także tzw. wolnych cukrów, które znajdują się w słodyczach, miodzie, sokach i napojach owocowych.
Nie należy używać fruktozy jako zamiennika cukru, nożna natomiast stosować inne substancje słodzące, ale w ograniczonej ilości. Nawet te naturalne słodziki, jak np. erytrytol czy ksylitol w nadmiarze mogą powodować dolegliwości trawienne: wzdęcia i biegunkę.
Błonnik pokarmowy zmniejsza indeks glikemiczny posiłku, dlatego w diecie cukrzyka nie powinno być go mniej niż 25 g lub 15 g na każde 1000 kcal diety. Należy stopniowo zwiększać udział błonnika w planowanych posiłkach, co można osiągnąć poprzez włączenie co najmniej 2 porcji pełnoziarnistych produktów zbożowych oraz 3 porcji warzyw. Jeśli nie jest to możliwe, warto zastosować suplementy zawierające błonnik, szczególnie jego rozpuszczalną frakcję, która wspiera także leczenie zaburzeń lipidowych.
Produkty zbożowe pełnoziarniste powinny być gotowane na półtwardo i najlepiej ugotować je na kilka, czy kilkanaście godzin przed spożyciem. Wówczas w pokarmie powstanie tzw. oporna skrobia, która znacznie zmniejsza indeks glikemiczny i kaloryczność posiłku.
Tłuszcze
W diecie cukrzyka udział tłuszczy powinien być taki, jak w diecie osób zdrowych i może wynosić od 25 do 40% wartości energetycznej diety.
Niezwykle ważna jest jakość tłuszczów i ich skład pod względem zawartości poszczególnych kwasów tłuszczowych i cholesterolu:
- kwasy nasycone < 10% wartości energetycznej diety;
- kwasy jednonienasycone < 20% wartości energetycznej diety;
- kwasy wielonienasycone: 6-9% wartości energetycznej diety;
- cholesterol – maksymalnie 300 mg/dzień, a u osób z dyslipidemią < 200 mg/dzień.
Oby osiągnąć te cele należy ograniczyć w diecie tłuste mleko i jego przetwory (masło, śmietanę, śmietankę, tłuste twarogi, sery twarde, pleśniowe, kremowe, jogurty greckie i bałkańskie), a także tłuste mięsa i ich przetwory (boczek, pasztety, baleron, szynka z widocznym tłuszczem, kiełbasy, metki, mielonki, parówki i kabanosy). Nie jest wskazane spożywanie oleju kokosowego i palmowego, a także margaryn twardych.
Należy unikać smażenia na tłuszczu, pieczenia i duszenia potraw ze wcześniejszym obsmażaniem. Warto wybierać zdrowsze metody obróbki termicznej, np. gotowanie w wodzie lub na parze, pieczenie i duszenie bez obsmażania.
Głównym źródłem tłuszczu w diecie diabetyka powinny być oleje roślinne, np. oliwa z oliwek, olej rzepakowy, olej lniany (tylko na zimno), a także tłuste ryby morskie i awokado Do smarowania pieczywa najlepiej stosować margaryny miękkie z dodatkiem steroli lub stanoli roślinnych, a także pesto, oliwę i różnorodne pasty roślinne.
Po konsultacji z lekarzem lub/i dietetykiem można zastosować suplementację niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3, a konkretnie EPA i DHA.
Białko
Ilość białka w diecie cukrzyka powinna być ustalana indywidualnie, biorąc pod uwagę wiek, stan zdrowia i aktywność fizyczną. U większości pacjentów udział białka w diecie nie różni się od zaleceń dla populacji ogólnej, tj. 15-20% wartości energetycznej lub 1-1,5 g/kg m.c./dobę. W niektórych przypadkach, np. u osób otyłych z cukrzycą typu 2, stosuje się dietę redukcyjną o obniżonej kaloryczności oraz zawartości tłuszczu i węglowodanów. Wówczas większy udział będzie stanowić białko, które może być pomocne w redukcji masy ciała, ponieważ zapewnia długotrwałą sytość po posiłku.
Szczególną uwagę na udział białka w diecie powinny zwrócić osoby z przewlekłą niewydolnością nerek, która jest częstym powikłaniem cukrzycy. Wówczas podaż białka powinna być utrzymana na poziomie 0,8-1 g/dzień lub być wyliczona indywidualnie w zależności od stadium niewydolności narządu.
Najlepsze źródła białka w diecie dla cukrzyka to chude mięso (drób bez skóry, polędwica wołowa, schab środkowy, polędwiczka wieprzowa), ryby, chudy twaróg, naturalny jogurt, kefir i maślanka, a także rośliny strączkowe i w ograniczonej ilości jaja z chowu ekologicznego.
Witaminy i mikroelementy
Generalnie nie zaleca się stosowania suplementacji u osób bez stwierdzonych niedoborów. Wyjątek stanowi witamina D3 (zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej), kwas foliowy (400 μg/dobę u kobiet ciężarnych i karmiących) oraz witamina B12 (u osób leczonych długotrwale metforminą, u których stwierdzono niedobór).
Suplementacja wieloskładnikowa może się okazać pomocna u osób na diecie redukcyjnej, u wegetarian i wegan, a także po operacjach bariatrycznych.
Alkohol
Dopuszcza się spożycie, w przeliczeniu na czysty alkohol, ilości nie większej niż 20 g/dzień przez kobiety i 30 g/dzień przez mężczyzn. 20 g alkoholu znajduje się np. w 200 g białego wina, 150 g czerwonego wina, 0,33 l piwa jasnego mocnego, 50 g wódki lub innych 40% alkoholi.
Jednocześnie należy poinformować pacjenta, że alkohol hamuje uwalnianie glukozy z wątroby i może sprzyjać hipoglikemii, dlatego też najlepiej z niego zrezygnować. Szczególnie zalecenie to powinni wziąć pod uwagę pacjenci z towarzyszącą hiperlipidemią, neuropatią i zapaleniem trzustki w wywiadzie.
Sól kuchenna i przyprawy
Do gotowania i przygotowywania posiłków można stosować niemal wszystkie naturalne przyprawy i zioła. Ograniczeniu do 5 g/dzień (2300 mg sodu/dzień) podlega jedynie sól, zarówno ta występująca w produktach spożywczych, jak i stosowana w trakcie przygotowywania potraw. W niektórych przypadkach, np. u pacjentów z sodozależnym nadciśnieniem tętniczym, czy chorobą nerek ograniczenie to jest bardziej restrykcyjne, co w praktyce oznacza eliminację dosalania potraw, a także unikanie kiszonek, wędlin i serów.
Aktywność fizyczna w leczeniu cukrzycy
Wysiłek fizyczny powinien być stałym elementem stylu życia diabetyka, ale jego rodzaj musi być dopasowany do indywidualnych możliwości i stanu zdrowia. Może to być chód, marsz, jazda na rowerze, czy pływanie. Regularny wysiłek uwrażliwia tkanki na insulinę, reguluje glikemię i sprzyja utracie masy ciała u osób z nadwagą i otyłością.
Należy pamiętać, że intensywny wysiłek może spowodować niedocukrzenie, szczególnie u osób leczonych insuliną. Dlatego należy pamiętać o regularnym spożywaniu posiłków i piciu wody, a także o kontroli glikemii i stopniowym zwiększaniu intensywności ćwiczeń. Warto skonsultować się z doświadczonym fizjoterapeutą, który pomoże dobrać rodzaj aktywności do możliwości i potrzeb.
Sen i wypoczynek
Elementem zdrowego stylu życia jest właściwa higiena snu. U diabetyków długość i jakość snu może odbiegać od ideału, ze względu na patofizjologię choroby, nieprawidłowe przyzwyczajenia i stosowane leczenie. Z drugiej strony zaburzenia snu mogą pogarszać stan metaboliczny chorego oraz utrudniać stosowanie się do zaleceń, np. dietetycznych, czy tych związanych z aktywnością fizyczną. Dlatego też ważne jest wyciszenie przed snem, wywietrzenie i zaciemnienie sypialni, a także spożycie ostatniego posiłku ok. 2 h przed snem (poza sytuacją, gdy wymagany jest posiłek nocny – zgodnie z zaleceniem lekarza).
Stany nagłe w cukrzycy
Hipoglikemia
Hipoglikemię rozpoznanie się przy obniżeniu stężenia glukozy we krwi ≤ 70 mg/dl (≤ 3,9 mmol/l), niezależnie od tego czy towarzyszą mu objawy kliniczne, czy nie. U pacjentów leczących się wiele lat objawy mogą wystąpić dopiero przy znacznie niższych stężeniach niż opisane powyżej.
Ryzyko hipoglikemii wzrasta przy niewłaściwym stosowaniu leków lub przy niewłaściwie dobranej dawce, po wysiłku fizycznym, po spożyciu alkoholu lub pominięciu posiłku. Zdecydowanie częściej występuje u pacjentów leczonych insuliną, szczególnie z cukrzycą typu 1.
W przypadku wystąpienia niedocukrzenia u osoby przytomnej zaleca się spożycie 15 g glukozy lub innych cukrów prostych i kontrolę glikemii po 15 minutach. Jeśli hipoglikemia utrzymuje się, zaleca się powtórzenie tych czynności.
U osoby nieprzytomnej lub mającej zaburzenia świadomości i nie mogącej połykać należy podać glukozę dożylnie, a w przypadku trudności z dostępem dożylnym – podskórnie lub domięśniowo podaje się glukagon.
Ciężka hipoglikemia jest stanem zagrożenia życia, dlatego niekiedy potrzebna jest hospitalizacja.
Kwasica ketonowa
Cukrzycowa kwasica ketonowa może być spowodowana przerwaniem insulinoterapii lub niewłaściwą dawką insuliny, zbyt późnym rozpoznaniem cukrzycy typu 1, nadużywaniem alkoholu, a także ostrymi stanami zapalnymi. Większe ryzyko wystąpienia tego powikłania dotyczy także kobiet ciężarnych oraz osób z cukrzycową niewydolnością nerek.
Objawy kwasicy to zaburzenia świadomości, a w konsekwencji śpiączka. Stan wymaga interwencji lekarskiej i leczenia w szpitalu.
Powikłania odległe cukrzycy
Wieloletnia cukrzyca prowadzi po wielu powikłań. Zaliczamy do nich:
- choroby układu krążenia na tle miażdżycowym, głównie niedokrwienna choroba serca, udar i zawał;
- nefropatia cukrzycowa (uszkodzenie nerek, z czasem prowadzące do niewydolności narządu i konieczności dializoterapii lub przeszczepienia);
- neuropatia cukrzycowa (uszkodzenie nerwów objawiające się mrowieniem dłoni, stóp, zmniejszoną wrażliwością na temperaturę i dotyk, zaburzeniami czucia i niedokrwieniem tkanek głębokich). Może to w konsekwencji doprowadzić do tzw. zespołu stopy cukrzycowej (wrzodziejące rany, które trudno poddają się leczeniu, niekiedy niezbędna jest amputacja stopy).
- retinopatia cukrzycowa (niekorzystne zmiany w siatkówce oka, w efekcie zaburzenia widzenia i utrata wzroku).
Podsumowanie
Cukrzyca to groźna choroba, która prowadzi do wielu zagrażających życiu powikłań. W większości przypadków rozwija się stopniowo, przez długi czas nie dając żadnych objawów. Dlatego też należy się regularnie badać i stosować zasady zdrowego stylu życia, które obejmują właściwą dietę, regularną aktywność fizyczną, eliminację palenia tytoniu, ograniczenie używek i dbanie o prawidłową masę ciała. Respektowanie tych zaleceń może zapobiec zachorowaniu na cukrzycę lub po jej rozpoznaniu znacznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia groźnych lub obniżających jakość życia powikłań.