Joanna Drygiel,
Dietetyk
Narodowy Instytut Onkologii – PIB, Warszawa
Klinika Onkologii i Radioterapii

CUKRZYCA

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych, których wspólną cechą jest hiperglikemia, czyli podwyższone stężenie glukozy we krwi. Jest ona spowodowana defektem wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia jest przyczyną uszkodzenia, zaburzenia czynności i niewydolności wielu narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. 

• Cukrzyca typu 1 – jest związana z autoimmunizacyjnym uszkodzeniem komórek β trzustki, co prowadzi zwykle do bezwzględnego niedoboru insuliny;
• Cukrzyca typu 2 – jest efektem postępującej utraty zdolności komórek β trzustki do prawidłowego wydzielania insuliny, czemu zwykle towarzyszy insulinooporność;
• Cukrzyca ciążowa – po raz pierwszy rozpoznana w czasie ciąży;
• Cukrzyce wtórne (po resekcji trzustki, w wyniku innych chorób, np. mukowiscydozy, infekcji, zaburzeń endokrynologicznych, genetycznych, a także polekowe, np. posterydowe).

Grupy ryzyka wystąpienia cukrzycy i badania przesiewowe

Badanie w kierunku cukrzycy należy wykonywać raz na trzy lata u każdej osoby powyżej 45. roku życia, a także u osób szczególnie narażonych na wystąpienie tej choroby:

• z nadwagą i otyłością (BMI ≥ 25 kg/m2 i/lub obwód w talii ≥ 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn);
• z rodzinnie występującą cukrzycą (u rodziców lub rodzeństwa);
• z niską aktywnością fizyczną;
• u których w przeszłości rozpoznano stan przedcukrzycowy;
• z nadciśnieniem tętniczym;
• z zaburzeniami lipidowymi;
• z chorobami układu sercowo-naczyniowego;
• u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową lub u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała > 4000 g;
• u kobiet cierpiących na zespół policystycznych jajników.

Objawy cukrzycy

Najczęstsze objawy mogące sugerować hiperglikemię lub cukrzycę to:

• nasilona diureza (wielomocz);
• wzmożone pragnienie;
• wzmożony apetyt;
• niezamierzona utrata masy ciała;
• osłabienie, nadmierna senność,
• zmiany skórne oraz stany zapalne narządów moczowo-płciowych.

Zasady rozpoznawania zaburzeń tolerancji glukozy

(stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2024)

Jeśli występują objawy cukrzycy należy wykonać badanie glikemii przygodnej. Wynik ≥ 200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) jest podstawą do rozpoznania cukrzycy. Glikemia przygodna oznaczana jest w próbce krwi pobranej o dowolnej porze dnia, niezależnie od pory ostatnio spożytego posiłku.

Jeśli objawy nie występują lub występują przy jednoczesnej glikemii przygodnej < 200 mg/dl (<11,1 mmol/l), rozpoznanie cukrzycy można postawić na podstawie:

• dwukrotnego oznaczenia stężenia glukozy na czczo w godzinach porannych – jeśli oba wyniki badania wykonanego w innych dniach będą wynosić ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) jest to podstawa do rozpoznania cukrzycy.
• jednorazowego oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) – wartość ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol) jest podstawą do rozpoznania cukrzycy. Parametr ten odzwierciedla średnie stężenie glukozy we krwi w okresie około 3 miesięcy poprzedzających oznaczenie.

W przypadku, gdy wynik pomiaru glukozy na czczo znajduje się w zakresie od 100 do 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l) lub HbA_1c w zakresie 5,7 – 6,4% (39-46 mmol/mol) mamy do czynienia z nieprawidłową glikemią na czczo i wówczas, u osoby z uzasadnionym podejrzeniem nieprawidłowej tolerancji glukozy lub cukrzycy, należy wykonać doustny test tolerancji glukozy (tzw. test OGTT).

Jeśli glikemia w 120. minucie OGTT wynosi ≥ 200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) można rozpoznać cukrzycę. Jeśli natomiast znajduje się w zakresie od 140 do 199 mg/dl (7,8 – 11,00 mmol/l) mamy do czynienia z nieprawidłową tolerancją glukozy.

Doustny test tolerancji glukozy należy wykonywać bez wcześniejszego ograniczania spożycia węglowodanów, rano, na czczo. Należy być wypoczętym, po przespanej nocy. Osoba badana otrzymuje do wypicia roztwór zawierający 75 g glukozy. W trakcie całego badania i oczekiwania na kolejne pobranie krwi powinna ona przebywać w miejscu wykonywania testu i pozostawać w spoczynku.

Nieprawidłową glikemię na czczo i nieprawidłową tolerancję glukozy określamy mianem stanu przedcukrzycowego, któremu często towarzyszy insulinooporność.

Prewencja cukrzycy

Nie są znane metody prewencji cukrzycy typu 1, natomiast cukrzycy typu 2 można zapobiegać. Służą temu:

• badania przesiewowe;
• edukacja na temat roli zdrowego stylu życia obejmująca:
  • zalecenie redukcji masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością o co najmniej 7% w skali roku;
  • zalecenie dostosowanej do możliwości pacjenta aktywności fizycznej (co najmniej 150 minut tygodniowo);
  • zalecenie stosowania zasad prawidłowego żywienia;
  • zalecenie rezygnacji z palenia papierosów.

• leczenie dietetyczne otyłości, a w przypadku braku jego skuteczności – leczenie farmakologiczne lub bariatryczne (operacyjne);

• prewencja farmakologiczna – stosowanie metforminy przy jednoczesnej modyfikacji stylu życia (u osób w stanie przedcukrzycowym, zwłaszcza otyłych z BMI ≥ 35 kg/m2);

• leczenie chorób i stanów, które stanowią dodatkowe czynniki ryzyka (nadciśnienie, zaburzenia lipidowe);

• unikanie przepisywania leków diabetogennych.

Leczenie cukrzycy

W leczeniu cukrzycy niezwykle ważne jest holistyczne podejście do pacjenta, które ma na celu redukcję ryzyka powikłań poprzez normalizację glikemii, masy ciała, ciśnienia tętniczego, lipidogramu oraz protekcję układu sercowo-naczyniowego i nerek. Dlatego też powinno się odbywać w zespole wielodyscyplinarnym przy udziale lekarza, dietetyka, pielęgniarki diabetologicznej, fizjoterapeuty i psychologa.

Edukacja dietetyczna i terapeutyczna powinna się odbywać podczas każdej wizyty, podobnie jak badanie przedmiotowe, pomiar ciśnienia tętniczego oraz masy ciała.

Raz w roku lub częściej w trudniejszych przypadkach, należy przeprowadzić następujące testy: HbA_1c, lipidogram, badanie ogólne moczu wraz z osadem, kreatynina z wyliczeniem eGFR. Jeśli stężenie kreatyniny w surowicy krwi jest podwyższone, co pół roku należy je kontrolować, a także badać stężenie sodu, potasu, wapnia i fosforu.

Należy także regularnie przeprowadzać badania okulistyczne (szczególnie badanie dna oka) i monitorować stan stóp w kierunku neuropatii, aby zapobiec zespołowi stopy cukrzycowej.

Samodzielnie pacjent jest zobligowany do regularnej kontroli glikemii:

• osoby stosujące inne niż insulina leki przeciwcukrzycowe: raz w tygodniu skrócony profil glikemii lub pomiary w zależności od potrzeb klinicznych pacjenta, ustalonych z lekarzem;
• osoby z cukrzycą typu 2 leczone stałymi dawkami insuliny – codziennie 1-2 x dziennie, dodatkowo raz w tygodniu skrócony profil glikemii (na czczo, po głównych posiłkach) oraz raz w miesiącu dobowy profil glikemii;
• osoby z cukrzycą stosujące intensywną insulinoterapię niezależnie od typu cukrzycy – wielokrotne pomiary w ciągu doby (co najmniej 4 x dziennie, choć zalecane jest 8 x dziennie), według ustalonych z lekarzem zasad oraz potrzeb pacjenta.

Najczęściej stosowane obecnie leki to doustne preparaty przeciwhiperglikemiczne, insulina oraz agoniści receptora GLP-1 oraz GIP/GLP-1. O doborze właściwej farmakoterapii decyduje lekarz diabetolog, w porozumieniu z pacjentem, ponieważ przepisany lek może nie być tolerowany, a niektóre nowe leki nie zawsze są refundowane i mogą stanowić dla pacjenta zbyt duże obciążenie finansowe.

Leczenie dietetyczne cukrzycy i stanów przedcukrzycowych

Prawidłowa dieta jest jedną z ważniejszych metod zapobiegania cukrzycy i trudno wyobrazić sobie leczenie tej choroby bez terapii żywieniowej.

Celem leczenia dietetycznego osób z cukrzycą jest uzyskanie i utrzymanie prawidłowego lub bliskiego normy stężenia glukozy w osoczu krwi, optymalnego stężenia lipidów i lipoprotein w surowicy, prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego i pożądanej masy ciała.

Pacjent powinien przebywać pod stałą opieką dietetyka klinicznego, który jest odpowiedzialny zarówno za edukację pacjenta, jak i za indywidualne dopasowanie zaleceń w taki sposób, by leczenie było skuteczne i możliwe do realizacji. W szczególności pacjent powinien otrzymać informację na temat wartości energetycznej diety, właściwej ilości posiłków w ciągu dnia, ich objętości i składu. Wszystkie zalecenia powinny uwzględniać indywidualne preferencje żywieniowe i kulturowe pacjenta, a także wiek, płeć, poziom aktywności fizycznej oraz status ekonomiczny.

Niezbędne jest także zapoznanie pacjenta z listą produktów zalecanych i przeciwwskazanych w cukrzycy, co w praktyce znacznie ułatwi mu codzienne życie, zakupy i realizację zaleceń.

Węglowodany

Udział węglowodanów w diecie powinien wynosić ok. 45% całkowitej wartości energetycznej. Osobom bardzo aktywnym fizycznie zaleca się zwiększenie udziału węglowodanów w diecie nawet do 60% wartości energetycznej, natomiast osobom o bardzo małej aktywności i takim, które nie mogą ze względu na stan jej zwiększyć niekiedy zaleca się ograniczenie węglowodanów, nawet do 25-44% wartości energetycznej diety.

Węglowodany w diecie diabetyka powinny pochodzić z produktów o niskim indeksie glikemicznym (< 55), co zwykle idzie w parze z dużą zawartością błonnika pokarmowego. Są to głównie pełnoziarniste produkty zbożowe (ugotowane na półtwardo: kasze, makarony razowe, ryż brązowy oraz pieczywo razowe, naturalne płatki zbożowe i otręby).

Owoce niskocukrowe mogą być spożywane, ale w ograniczonej ilości: do 2 porcji na dzień. 1 porcja to np. 1 średniej wielkości jabłko lub szklanka owoców leśnych. Najlepiej spożywać je w postaci naturalnej, ze skórką.

Zaleca się ograniczenie do minimum węglowodanów prostych (jedno- i dwucukrów). Rekomenduje się ograniczenie cukrów dodanych w procesie przygotowywania potraw, a także tzw. wolnych cukrów, które znajdują się w słodyczach, miodzie, sokach i napojach owocowych.

Nie należy używać fruktozy jako zamiennika cukru, nożna natomiast stosować inne substancje słodzące, ale w ograniczonej ilości. Nawet te naturalne słodziki, jak np. erytrytol czy ksylitol w nadmiarze mogą powodować dolegliwości trawienne: wzdęcia i biegunkę.

Błonnik pokarmowy zmniejsza indeks glikemiczny posiłku, dlatego w diecie cukrzyka nie powinno być go mniej niż 25 g lub 15 g na każde 1000 kcal diety. Należy stopniowo zwiększać udział błonnika w planowanych posiłkach, co można osiągnąć poprzez włączenie co najmniej 2 porcji pełnoziarnistych produktów zbożowych oraz 3 porcji warzyw. Jeśli nie jest to możliwe, warto zastosować suplementy zawierające błonnik, szczególnie jego rozpuszczalną frakcję, która wspiera także leczenie zaburzeń lipidowych.

Produkty zbożowe pełnoziarniste powinny być gotowane na półtwardo i najlepiej ugotować je na kilka, czy kilkanaście godzin przed spożyciem. Wówczas w pokarmie powstanie tzw. oporna skrobia, która znacznie zmniejsza indeks glikemiczny i kaloryczność posiłku.

Tłuszcze

W diecie cukrzyka udział tłuszczy powinien być taki, jak w diecie osób zdrowych i może wynosić od 25 do 40% wartości energetycznej diety.

Niezwykle ważna jest jakość tłuszczów i ich skład pod względem zawartości poszczególnych kwasów tłuszczowych i cholesterolu:

• kwasy nasycone < 10% wartości energetycznej diety;
• kwasy jednonienasycone < 20% wartości energetycznej diety;
• kwasy wielonienasycone: 6-9% wartości energetycznej diety;
• cholesterol – maksymalnie 300 mg/dzień, a u osób z dyslipidemią < 200 mg/dzień.

Oby osiągnąć te cele należy ograniczyć w diecie tłuste mleko i jego przetwory (masło, śmietanę, śmietankę, tłuste twarogi, sery twarde, pleśniowe, kremowe, jogurty greckie i bałkańskie), a także tłuste mięsa i ich przetwory (boczek, pasztety, baleron, szynka z widocznym tłuszczem, kiełbasy, metki, mielonki, parówki i kabanosy). Nie jest wskazane spożywanie oleju kokosowego i palmowego, a także margaryn twardych.

Należy unikać smażenia na tłuszczu, pieczenia i duszenia potraw ze wcześniejszym obsmażaniem. Warto wybierać zdrowsze metody obróbki termicznej, np. gotowanie w wodzie lub na parze, pieczenie i duszenie bez obsmażania.

Głównym źródłem tłuszczu w diecie diabetyka powinny być oleje roślinne, np. oliwa z oliwek, olej rzepakowy, olej lniany (tylko na zimno), a także tłuste ryby morskie i awokado Do smarowania pieczywa najlepiej stosować margaryny miękkie z dodatkiem steroli lub stanoli roślinnych, a także pesto, oliwę i różnorodne pasty roślinne.

Po konsultacji z lekarzem lub/i dietetykiem można zastosować suplementację niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3, a konkretnie EPA i DHA.

Białko

Ilość białka w diecie cukrzyka powinna być ustalana indywidualnie, biorąc pod uwagę wiek, stan zdrowia i aktywność fizyczną. U większości pacjentów udział białka w diecie nie różni się od zaleceń dla populacji ogólnej, tj. 15-20% wartości energetycznej lub 1-1,5 g/kg m.c./dobę. W niektórych przypadkach, np. u osób otyłych z cukrzycą typu 2, stosuje się dietę redukcyjną o obniżonej kaloryczności oraz zawartości tłuszczu i węglowodanów. Wówczas większy udział będzie stanowić białko, które może być pomocne w redukcji masy ciała, ponieważ zapewnia długotrwałą sytość po posiłku.

Szczególną uwagę na udział białka w diecie powinny zwrócić osoby z przewlekłą niewydolnością nerek, która jest częstym powikłaniem cukrzycy. Wówczas podaż białka powinna być utrzymana na poziomie 0,8-1 g/dzień lub być wyliczona indywidualnie w zależności od stadium niewydolności narządu.

Najlepsze źródła białka w diecie dla cukrzyka to chude mięso (drób bez skóry, polędwica wołowa, schab środkowy, polędwiczka wieprzowa), ryby, chudy twaróg, naturalny jogurt, kefir i maślanka, a także rośliny strączkowe i w ograniczonej ilości jaja z chowu ekologicznego.

Witaminy i mikroelementy

Generalnie nie zaleca się stosowania suplementacji u osób bez stwierdzonych niedoborów. Wyjątek stanowi witamina D3 (zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej), kwas foliowy (400 μg/dobę u kobiet ciężarnych i karmiących) oraz witamina B12 (u osób leczonych długotrwale metforminą, u których stwierdzono niedobór).

Suplementacja wieloskładnikowa może się okazać pomocna u osób na diecie redukcyjnej, u wegetarian i wegan, a także po operacjach bariatrycznych.

Alkohol

Dopuszcza się spożycie, w przeliczeniu na czysty alkohol, ilości nie większej niż 20 g/dzień przez kobiety i 30 g/dzień przez mężczyzn. 20 g alkoholu znajduje się np. w 200 g białego wina, 150 g czerwonego wina, 0,33 l piwa jasnego mocnego, 50 g wódki lub innych 40% alkoholi.

Jednocześnie należy poinformować pacjenta, że alkohol hamuje uwalnianie glukozy z wątroby i może sprzyjać hipoglikemii, dlatego też najlepiej z niego zrezygnować. Szczególnie zalecenie to powinni wziąć pod uwagę pacjenci z towarzyszącą hiperlipidemią, neuropatią i zapaleniem trzustki w wywiadzie.

Sól kuchenna i przyprawy

Do gotowania i przygotowywania posiłków można stosować niemal wszystkie naturalne przyprawy i zioła. Ograniczeniu do 5 g/dzień (2300 mg sodu/dzień) podlega jedynie sól, zarówno ta występująca w produktach spożywczych, jak i stosowana w trakcie przygotowywania potraw. W niektórych przypadkach, np. u pacjentów z sodozależnym nadciśnieniem tętniczym, czy chorobą nerek ograniczenie to jest bardziej restrykcyjne, co w praktyce oznacza eliminację dosalania potraw, a także unikanie kiszonek, wędlin i serów.

Aktywność fizyczna w leczeniu cukrzycy

Wysiłek fizyczny powinien być stałym elementem stylu życia diabetyka, ale jego rodzaj musi być dopasowany do indywidualnych możliwości i stanu zdrowia. Może to być chód, marsz, jazda na rowerze, czy pływanie. Regularny wysiłek uwrażliwia tkanki na insulinę, reguluje glikemię i sprzyja utracie masy ciała u osób z nadwagą i otyłością.

Należy pamiętać, że intensywny wysiłek może spowodować niedocukrzenie, szczególnie u osób leczonych insuliną. Dlatego należy pamiętać o regularnym spożywaniu posiłków i piciu wody, a także o kontroli glikemii i stopniowym zwiększaniu intensywności ćwiczeń. Warto skonsultować się z doświadczonym fizjoterapeutą, który pomoże dobrać rodzaj aktywności do możliwości i potrzeb.

Sen i wypoczynek

Elementem zdrowego stylu życia jest właściwa higiena snu. U diabetyków długość i jakość snu może odbiegać od ideału, ze względu na patofizjologię choroby, nieprawidłowe przyzwyczajenia i stosowane leczenie. Z drugiej strony zaburzenia snu mogą pogarszać stan metaboliczny chorego oraz utrudniać stosowanie się do zaleceń, np. dietetycznych, czy tych związanych z aktywnością fizyczną. Dlatego też ważne jest wyciszenie przed snem, wywietrzenie i zaciemnienie sypialni, a także spożycie ostatniego posiłku ok. 2 h przed snem (poza sytuacją, gdy wymagany jest posiłek nocny – zgodnie z zaleceniem lekarza).

Stany nagłe w cukrzycy

Hipoglikemia

Hipoglikemię rozpoznanie się przy obniżeniu stężenia glukozy we krwi ≤ 70 mg/dl (≤ 3,9 mmol/l), niezależnie od tego czy towarzyszą mu objawy kliniczne, czy nie. U pacjentów leczących się wiele lat objawy mogą wystąpić dopiero przy znacznie niższych stężeniach niż opisane powyżej.

Ryzyko hipoglikemii wzrasta przy niewłaściwym stosowaniu leków lub przy niewłaściwie dobranej dawce, po wysiłku fizycznym, po spożyciu alkoholu lub pominięciu posiłku. Zdecydowanie częściej występuje u pacjentów leczonych insuliną, szczególnie z cukrzycą typu 1.

W przypadku wystąpienia niedocukrzenia u osoby przytomnej zaleca się spożycie 15 g glukozy lub innych cukrów prostych i kontrolę glikemii po 15 minutach. Jeśli hipoglikemia utrzymuje się, zaleca się powtórzenie tych czynności.

U osoby nieprzytomnej lub mającej zaburzenia świadomości i nie mogącej połykać należy podać glukozę dożylnie, a w przypadku trudności z dostępem dożylnym – podskórnie lub domięśniowo podaje się glukagon.

Ciężka hipoglikemia jest stanem zagrożenia życia, dlatego niekiedy potrzebna jest hospitalizacja.

Kwasica ketonowa

Cukrzycowa kwasica ketonowa może być spowodowana przerwaniem insulinoterapii lub niewłaściwą dawką insuliny, zbyt późnym rozpoznaniem cukrzycy typu 1, nadużywaniem alkoholu, a także ostrymi stanami zapalnymi. Większe ryzyko wystąpienia tego powikłania dotyczy także kobiet ciężarnych oraz osób z cukrzycową niewydolnością nerek.

Objawy kwasicy to zaburzenia świadomości, a w konsekwencji śpiączka. Stan wymaga interwencji lekarskiej i leczenia w szpitalu.

Powikłania odległe cukrzycy

Wieloletnia cukrzyca prowadzi po wielu powikłań. Zaliczamy do nich:

• choroby układu krążenia na tle miażdżycowym, głównie niedokrwienna choroba serca, udar i zawał;
• nefropatia cukrzycowa (uszkodzenie nerek, z czasem prowadzące do niewydolności narządu i konieczności dializoterapii lub przeszczepienia);
• neuropatia cukrzycowa (uszkodzenie nerwów objawiające się mrowieniem dłoni, stóp, zmniejszoną wrażliwością na temperaturę i dotyk, zaburzeniami czucia i niedokrwieniem tkanek głębokich). Może to w konsekwencji doprowadzić do tzw. zespołu stopy cukrzycowej (wrzodziejące rany, które trudno poddają się leczeniu, niekiedy niezbędna jest amputacja stopy).
• retinopatia cukrzycowa (niekorzystne zmiany w siatkówce oka, w efekcie zaburzenia widzenia i utrata wzroku).

Podsumowanie

Cukrzyca to groźna choroba, która prowadzi do wielu zagrażających życiu powikłań. W większości przypadków rozwija się stopniowo, przez długi czas nie dając żadnych objawów. Dlatego też należy się regularnie badać i stosować zasady zdrowego stylu życia, które obejmują właściwą dietę, regularną aktywność fizyczną, eliminację palenia tytoniu, ograniczenie używek i dbanie o prawidłową masę ciała. Respektowanie tych zaleceń może zapobiec zachorowaniu na cukrzycę lub po jej rozpoznaniu znacznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia groźnych lub obniżających jakość życia powikłań.