Choroby nowotworowe
Choroby nowotworowe stanowią istotny problem społeczny i medyczny. W Polsce każdego roku rozpoznaje się ok. 160 tys. nowych zachorowań oraz rejestruje się ok. 100 tys. zgonów; liczby te z każdym rokiem rosną. Uważa się iż jedynie 5-10% nowotworów ma podłoże dziedziczne zaś pozostałe 90% zależy od czynników środowiskowych i stylu życia. Regularne badania profilaktyczne umożliwiają wczesne rozpoznanie nowotworu i wdrożenie skutecznego leczenia zaś odpowiednie zachowania prozdrowotne przekładają się na spadek spadek nowych zachorowań i umieralności.
Objawy
Objawy chorób nowotworowych
NIEZAMIERZONA UTRATA MASY CIAŁA
Niezamierzona utrata masy ciała
Niezamierzona utrata masy ciała jest zawsze objawem niepokojącym i wymaga pogłębionej diagnostyki. Lekarz POZ jest z reguły pierwszą osobą, do którego pacjenci zgłaszają się z tym problemem.
Pamiętaj!
W przypadku utraty masy ciała nie kieruj się wyliczeniem BMI (u osoby ważącej początkowo 120 kg w przypadku utraty np. 10 kg BMI nadal może być prawidłowe lub wskazywać na nadwagę), tylko zwróć uwagę na procent utraconej masy ciała oraz czas, w jakim ona wystąpiła. Zdecydowanie bardziej niepokojąca będzie utrata masy ciała w czasie np. 1-3 miesiące, niż w przeciągu roku.
W badaniu podmiotowym zwróć uwagę na:
- Stany gorączkowe/podgorączkowe – mogą wskazywać na przyczynę infekcyjną, gruźlicę, zakażenie wirusem HIV oraz choroby limfoproliferacyjne i nowotwory lite (zwłaszcza przerzuty w obrębie wątroby).
- Jadłowstręt – jadłowstręt psychiczny, zespół złego wskazania, niewydolność nerek/wątroby, choroby nowotworowe.
- Zwiększony apetyt – nadczynność tarczycy, cukrzyca.
- Dysfagia – achalazaja przełyku, zwężenie przełyku (np. powikłanie GERD), zmiany naciekowe/guz w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego i górnych dróg oddechowych.
- Nudności/wymioty – zapalenie błony śluzowej żołądka/przełyku, GERD, achalazja przełyku, nowotwór w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego.
- Chrypka – objawy pozaprzełykowe GERD, rak krtani.
- Biegunka – choroby zapalne jelit, nowotwór jelita grubego.
- Kaszel – rozedma/włóknienie płuc, POChP, niewyrównana niewydolność serca, rak płuca.
- Krwioplucie – zapalenie dolnych dróg oddechowych, zatorowość płucna, rozstrzenia oskrzeli, rak płuca.
- Żółtaczka – niewydolność wątroby ostra/przewlekła, marskość wątroby, zmiany przerzutowe.
- DUSZNOŚĆ – pilnie skieruj do szpitala na diagnostykę!
Pamiętaj!
Dokładnie zebrany wywiad ukierunkuje Cię na wstępne rozpoznanie.
Badanie przedmiotowe
- Limfadenopatia – białaczka, chłoniak, zmiany przerzutowe, sarkoidoza.
- Opór w jamie brzusznej – zmiana guzowata w obrębie wątroby, trzustki, jelit, hepa-
tosplenomegalia, zmiana guzowata w rzucie nerki. - Hiperpigmentacja skóry – choroba Addisona.
- Nadczynność tarczycy.
- Zmiany osłuchowe nad płucami – niewydolność serca, płyn w opłucnej, POChP, rak płuca.
- Obrzęki obwodowe – niewydolność serca, choroby nerek, hipoalbuminemia.
Pamiętaj!
Dokładne badanie przedmiotowe ukierunkuje Cię na zlecenie odpowiednich badań dodatkowych.
Badania laboratoryjne, które możesz wykonać, aby przybliżyć się do rozpoznania/ wykluczenia choroby rozrostowej:
Morfologia, OB, transaminazy, kał na krew utajoną, TSH, glikemia na czczo (test obciążenia glukozą), hemoglobina glikowana, kreatynina, proteinogram, badanie ogólne moczu, białko całkowite, albumina.
Wykonaj w zależności od wskazań:
USG jamy brzusznej, USG tarczycy, rentgen klatki piersiowej, gastroskopia, kolonoskopia.
Skieruj do odpowiedniego specjalisty w przypadku wykluczenia choroby nowotworowej w powyższych badaniach.
SKIERUJ na konsultację w NARODOWYM INSTYTUCIE ONKOLOGII w każdym przypadku podejrzenia choroby limfoproliferacyjnej lub zmiany ogniskowej w badaniach laboratoryjnych lub obrazowych.
ZMIANA RYTMU WYPRÓŻNIEŃ
Zmiana rytmu wypróżnień
- Zmiana rytmu wypróżnień jest częstym, czasem lekceważonym, a zarazem trudnym do interpretacji objawem klinicznym. Objaw ten definiuje się jako nagłą lub stopniowo narastającą zmianę w zakresie pory oddawania stolca (zwłaszcza wypróżnienia nocne), jego konsystencji (biegunka lub zaparcie) oraz częstotliwości wypróżnień, która powoduje dyskomfort, bądź niepokój pacjenta.
- Zmiana rytmu wypróżnień u znacznej części pacjentów nie jest spowodowana rakiem lub inną chorobą organiczną jelita grubego.
- Problem stanowi wytypowanie tych osób spośród zgłaszających się do lekarza, u których ryzyko raka jest wyższe, tak aby została zachowana równowaga pomiędzy korzyściami i ewentualnymi niekorzystnymi konsekwencjami postępowania zachowawczego lub diagnostyki endoskopowej jelita grubego.
- Najczęściej wymienianymi objawami alarmowymi, sugerującymi szybkie wykonanie
kolonoskopii są:- krwawienie z jelita grubego (krew na stolcu, zmieszana ze stolcem, krew na papierze toaletowym, smoliste stolce),
- niedokrwistość i syderopenia,
- utrata masy ciała,
- gorączka,
- wiek wystąpienia objawów powyżej 50 r.ż.,
- wywiad rodzinny raka jelita grubego,
- dolegliwości nocne.
DYSFAGIA
Dysfagia
Dysfagia to utrudnione przechodzenie pokarmów z jamy ustnej do żołądka.
Jest to najbardziej swoisty objaw chorób przełyku i nie powinien być nigdy lekceważony lub bezkrytycznie przypisywany, np. zaburzeniom emocjonalnym. Nie należy go także mylić z kulą gardłową, dawniej określaną mianem „kuli histerycznej” (globus hystericus).
- Do dysfagii przedprzełykowej spowodowanej trudnością w zapoczątkowaniu aktu połykania mogą prowadzić:
- choroby ośrodkowego układu nerwowego (niektóre postacie udaru, guzy mózgu, choroby rdzenia, stwardnienie rozsiane, niedokrwienie). W takiej sytuacji często współwystępują inne objawy przemawiające za mózgowym pochodzeniem trudności połykania, np. zaburzenia mowy, drżenia mięśniowe, zaburzenia równowagi,
- choroby dotyczące układu mięśniowego, czy nerwów obwodowych (zapalenia mięśni, cukrzyca),
- guzy krtani, z chrypką poprzedzającą wystąpienie trudności połykania, choroby tarczycy z jej powiększeniem i często objawami nadczynności (drżenie rąk, wzmożona pobudliwość nerwowa),
- uchyłki w górnej części przełyku z przykrym zapachem z ust, będącym następstwem fermentacji treści zalegającej w uchyłku.
- Dysfagia przełykowa zachodzi już po sprawnym połknięciu kęsa pokarmowego i niezaburzonym przedostaniu się pokarmu do światła przełyku.
- Najczęściej do zaburzenia połykania w fazie przełykowej dochodzi na skutek przeszkody mechanicznej. Najważniejszą jest nowotwór przełyku lub połączenia przełyku i żołądka. Inne to zwężenia pooparzeniowe (po oparzeniu termicznym, chemicznym), ucisk z zewnątrz na przełyk, ciała obce.
- Rzadziej przyczyną trudności w połykaniu są zapalenia, bądź uszkodzenia polekowe (warto tu wymienić leki stosowane w osteoporozie, czy niektóre antybiotyki). Sporadycznie przyczyną są zaburzenia mięśniowo-nerwowe.
- Dysfagia zawsze wymaga diagnostyki, w tym przypadku badaniem niezbędnym jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego.
ZMIANY OGNISKOWE W WĄTROBIE
Zmiany ogniskowe w wątrobie
Z uwagi na coraz większą dostępność badań obrazowych oraz rozwój współczesnych
technik obrazowania, obecność zmian ogniskowych w wątrobie jest stwierdzana coraz powszechniej.
Większość zmian jest rozpoznawana przypadkowo w badaniu USG, przy okazji prowadzonej diagnostyki ambulatoryjnej, z powodu objawów ogólnych, takich jak: znamienna utrata masy ciała, dolegliwości bólowe w jamie brzusznej, zaburzenia rytmu wypróżnień etc.
Zmiany łagodne:
- naczyniaki wątroby (najczęstsze, 3-20% populacji, K/M 3:1, 30-50 lat, owalne, hiperechogeniczne, ostro odgraniczone od otoczenia),
- torbiele wątroby (ok. 18% populacji, wykrywane w każdym wieku niezależnie od płci),
- ogniskowy rozrost guzkowy (FNH) (ok. 2,5-8% populacji, głównie kobiety 30-50 lat, „koło rowerowe ze szprychami”, blizna centralna),
- gruczolak wątrobowokomórkowy (rzadki 0,001% populacji, najczęściej u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną).
Zmiany złośliwe:
- przerzuty raka (rak jelita grubego, płuca, piersi) – częstsze.
- pierwotne guzy wątroby (rak wątrobowokomórkowy (HCC), rak dróg żółciowych (ICC) – rzadsze.
We wszystkich przypadkach, w których wykonywana jest diagnostyka (TK zmian w wątrobie i wykonywane jest TK jamy brzusznej), należy rozważyć dodatkowo rozszerzenie badania o inne regiony ciała (TK klatki piersiowej, TK miednicy). Skraca to łączny czas diagnostyki pacjenta oraz przyspiesza rozpoczęcie ew. leczenia onkologicznego.
W celu różnicowania zmian w wątrobie pomocne może być oznaczenie markerów nowotworowych, markery przydatne w diagnostyce guzów wątroby to CEA (rak jelita grubego, rak żołądka, rak trzustki), Ca 19.9 (rak trzustki, dróg żółciowych oraz pęcherzyka żółciowego) oraz AFP (wartość >500 ng/ml z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na raka wątrobowokomórkowego).
KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO
Krwawienie z przewodu pokarmowego
Sposób diagnostyki krwawienia z przewodu pokarmowego zależy od jego charakteru
oraz objawów pacjenta. Jawne krwawienie, powodujące objawy, musi być zawsze ewaluowane w warunkach szpitalnych.
- Krwawienie przewlekłe: okresowo widoczna domieszka niewielkiej ilości krwi w kale, niedokrwistość, krew utajona w stolcu może być diagnozowane w warunkach ambulatoryjnych.
- Na źródło krwawienia może wskazywać wywiad, ale ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu endoskopowego.
ŻÓŁTACZKA
Żółtaczka
- Żółtaczka to objaw polegający na zażółceniu skóry, błon śluzowych i białkówki oczu wskutek nagromadzenia się bilirubiny w surowicy krwi i tkankach organizmu.
- Żółtaczka jest objawem wielu chorób o całkowicie odmiennej naturze. Zwiększone stężenie bilirubiny we krwi, prowadzące do zażółcenia skóry i białkówek, może być wynikiem jej nadmiernego wytwarzania, zahamowania metabolizmu lub utrudnionego wydalania.
- Nadmierne wytwarzanie: przyspieszony rozpad prawidłowych krwinek czerwonych (hemoliza, rozległe krwiaki, uszkodzenie i rozpad dużej masy włókien mięśniowych).
- Zahamowanie metabolizmu: zapalenia wątroby – wirusowe, alkoholowe, polekowe, inne, wrodzona mniejsza aktywność enzymów metabolizujących (zespól Gilberta).
- Utrudnione wydalanie: mechaniczna przeszkoda odpływu żółci (kamienie w przewodach żółciowych, guzy dróg żółciowych i guzy trzustki), cholestaza, czyli zahamowanie wypływu żółci z komórek wątroby lub z drobnych przewodów żółciowych (w przebiegu zapalenia wątroby, po lekach).
PRZEŁYK BARRETTA
Przełyk Barretta
- Przełyk Barretta to stan, w którym nabłonek wielowarstwowy płaski wyściełający dalszy odcinek przełyku zostaje zastąpiony na jakimkolwiek obszarze przez nabłonek jednowarstwowy walcowaty z metaplazją jelitową. Przełyk Barretta należy podejrzewać, gdy w badaniu endoskopowym stwierdza się nabłonek walcowaty powyżej połączenia żołądkowo-przełykowego.
- Na ostateczne rozpoznanie pozwala wynik badania histologicznego wycinka, ujawniający obecność nabłonka typu jelitowego (metaplazja jelitowa).
- Dobrze poznane czynniki ryzyka rozwoju przełyku Barretta to wiek >50 lat, płeć męska, rasa biała, przewlekła choroba refluksowa przełyku (GERD), przepuklina rozworu przełykowego, zwiększony wskaźnik masy ciała (BMI) i otyłość typu brzusznego (jakość danych wysoka).
- U chorych obciążonych licznymi wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka może być uzasadnione wykonywanie endoskopowych badań przesiewowych w kierunku przełyku Barretta.
- Zalecamy, aby nie wykonywać badań przesiewowych w kierunku przełyku Barretta w ogólnej populacji chorych na GERD. Nie udowodniono bowiem wystarczająco korzyści z takich badań u chorych na GERD bez innych czynników ryzyka.
- Sugerujemy prowadzenie nadzoru endoskopowego u chorych z przełykiem Barretta i skierowanie na wizytę u gastroenterologa.
KRWIOMOCZ
Krwiomocz
Diagnostyka makroskopowego krwiomoczu.
Krwiomocz dotyczący populacji dorosłych leczonych w ośrodkach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (w wybranych krajach europejskich i USA) występuje w zakresie od 2.5% do 4.3%. Przemijający krwinkomocz może występować od 6% do 39% w danej populacji, natomiast przewlekły, potwierdzony w co najmniej 3 kolejnych próbkach moczu, zdarza się zdecydowanie rzadziej i stwierdza się w zakresie od 0.5% do 2%.
Przyczynami krótkotrwałych epizodów krwiomoczu mogą być: intensywny wysiłek, stosunek płciowy, niewielkie urazy oraz kontaminacja moczu w przebiegu krwawienia miesięcznego.
Zawsze w przypadkach, gdy występuje krwiomocz powinniśmy zalecić wykonanie dalszej diagnostyki. Jedynym wyjątkiem mogą być tu młode, zdrowe kobiety z objawami sugerującymi zakażenie dróg moczowych. W tym przypadku po otrzymaniu wyniku posiewu moczu powinno wdrożyć się właściwą antybiotykoterapię, a kontrolne, ogólne badanie moczu wykonać sześć tygodni po zakończeniu leczenia.
Diagnostyka makroskopowego krwiomoczu.
Wykonaj dokładne badanie przedmiotowe (m.in. pomiar ciśnienia tętniczego).
Zbierz wywiad w kierunku czynników ryzyka:
- Objawów zakażenia układu moczowo-płciowego (pęcherz moczowy, cewka moczowa, gruczoł krokowy).
- Palenia papierosów.
- Występowania środowiskowych czynników ryzyka.
- Objawów związanych z zaburzeniami dolnych dróg moczowych.
- Epizodów krwiomoczu w wywiadzie.
- Chorób, w których jednym z objawów może być krwiomoczem (nowotwór pęcherza moczowego, nerki, gruczołu krokowego).
- Kamicy układu moczowego.
- Nawrotowych zakażeń układu moczowo – płciowego.
- Innych czynników mogących powodować krwiomocz (np. wady wrodzone, leki, radioterapia).
- Innych problemów internistycznych (choroby występujące w rodzinie, występowanie obrzęków obwodowych lub inne cechy przewodnienia organizmu).
Wykonaj badania laboratoryjne:
- Badanie ogólne moczu – powszechnie stosowany jest test paskowy, który charakteryzuje się dużą czułością od 91% do 100% oraz swoistością rzędu 65% do 99% w wykrywaniu krwiomoczu. Test paskowy powinien być zweryfikowany analizą mikroskopow