Choroby płuc

Choroby układu oddechowego są jednymi z najczęściej występujących schorzeń w populacji polskiej, jak i światowej. Wiedza na temat ich rodzajów i objawów pozwala na skuteczne rozpoznanie choroby oraz zastosowanie takiego leczenia, które umożliwi zahamowanie trwałych zmian w organizmie, jak również poprawi komfort życia pacjentów. Ogromne znaczenie mają także odpowiednie działania profilaktyczne, które podjęte odpowiednio wcześnie mogą efektywnie zapobiegać powstawaniu chorobowych zmian w układzie oddechowym, łagodzić stany zaostrzenia choroby, jak również wspomagać leczenie farmakologiczne.
  • PROFILAKTYKA CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO
  • CHOROBY PŁUC
  • OBJAWY WYMAGAJĄCE CZUJNOŚCI PULMONOLOGICZNEJ

Profilaktyka chorób układu oddechowego

Zasady profilaktyki dla chorób układu oddechowego

Epidemiologia chorób układu oddechowego

W ostatnich dekadach obserwuje się systematyczny wzrost zapadalności na choroby układu oddechowego. Z pewnością wiąże się to z rozpowszechnieniem nałogu palenia tytoniu i narastającym zanieczyszczeniem powietrza. O ile liczba zgonów i zapadalność na choroby krążenia uległa w ostatnich latach zmniejszeniu, a zapadalność na nowotwory ustabilizowała się, o tyle zapadalność na choroby obturacyjne układu oddechowego gwałtownie wzrasta. Stawia to przed światem medycznym poważne wyzwania ograniczenia chorób układu oddechowego przez wprowadzenie działań profilaktycznych.

Infekcje dróg oddechowych są najczęstszą przyczyną wizyt u lekarza. Chociaż zapalenia płuc stanowią zaledwie 2-3% tych zakażeń, to jednak stanowią bardzo ważną przyczynę zgonów i hospitalizacji. Szczególnie groźne są one w wieku podeszłym i u małych dzieci. Aż 44% chorych na respiratorowe zapalenie płuc umiera, 29% ze szpitalnym zapaleniem płuc a 9% z pozaszpitalnym. W Wielkiej Brytanii co 30 zgon w domu, co 15 w szpitalu i co 3 na intensywnej terapii jest spowodowany zapaleniem płuc. Najczęstszą ich przyczyną są bakterie, takie jak Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Hemophilus influenzae itp. Zdecydowana większość infekcji dróg oddechowych powodują wirusy: respiratory syncytial virus (RSV), rhinovirusy, wirusy grypy lub paragrypy, adenowirusy, wirus opryszczki i cytomegalowirusy (CMV). Aż 5-15% populacji choruje na grypę a 300-500 tys. umiera. WHO szacuje, że na świecie każdego roku jest 1 mld zachorowań na grypę, w tym 3-5 mln chorych ma ciężki przebieg i powikłania. W Polsce przeciętnie 1 mln ludzi rocznie zapada na grypę.

Wbrew obiegowej opinii gruźlica wciąż pozostaje jedną z najważniejszych chorób XXI wieku, na którą zachorowuje każdego roku blisko 10 mln osób a 1,5 mln umiera. Obserwuje się bardzo duże zróżnicowanie sytuacji epidemiologicznej w poszczególnych regionach świata. Najgorzej jest w krajach Afryki (region subsaharyjski) oraz w Azji Południowo-Wschodniej, a najlepiej w krajach wysokorozwiniętych (Europa Zachodnia, Ameryka Północna i Australia). W Polsce wciąż jeszcze każdego roku stwierdza się około 6 tys. zachorowań i ponad 500 zgonów.
Choroby układu oddechowego na świecie
Zachorowalność na gruźlicę na świecie w 2016 roku, na 100 000 mieszkańców.
Najważniejsze wyzwania i problemy jakie stwarza gruźlica to: współistnienie zakażenia prątkiem gruźlicy i HIV, szerzenie się gruźlicy wielolekoopornej, a zwłaszcza o rozszerzonej oporności, a także migracje ludzi z krajów o złej sytuacji epidemiologicznej do krajów wysoko rozwiniętych, które opanowały epidemię. Problemy te są jednak marginalne w Polsce.

Choroby obturacyjne płuc to jedne z najważniejszych problemów zdrowotnych współczesnego świata. Na astmę choruje na świecie 300-400 mln ludzi. W ostatnich dekadach obserwowano gwałtowny wzrost liczby zachorowań na tę chorobę. Choruje na nią w zależności od kraju od kilku do nawet 30% populacji. W Polsce choruje na nią 6% dorosłej populacji i 10% dzieci. Astma stała się najczęstszą przewlekłą chorobą u dzieci. Z kolei na POChP choruje około 50 mln, ale ze względu na rosnące rozpowszechnienie palenia tytoniu w krajach azjatyckich i afrykańskich liczba ta szybko wzrasta. Szacuje się, że w Polsce na POChP cierpi ponad 2 mln osób (9-11% osób dorosłych). Większość z nich nie ma jednak ustalonego rozpoznania i nie leczy się z tego powodu. W wielu krajach POChP jest trzecią przyczyną zgonów. W Europie choroba ta powoduje 4% wszystkich zgonów u mężczyzn i 2,5% u kobiet. W Polsce każdego roku z jej powodu umiera kilka tysięcy osób. Obturacyjny bezdech podczas snu to także bardzo rozpowszechniona choroba, która dotyczy kilku procent dorosłej populacji. Wiąże się ona z narastającą w krajach wysoko rozwiniętych otyłością. Wielu chorych nie ma jeszcze rozpoznanej choroby i nie są oni odpowiednio leczeni.
Rak płuca to najważniejszy dziś nowotwór złośliwy, odpowiedzialny za 30% wszystkich zgonów onkologicznych na świecie. W Polsce każdego roku stwierdza się ponad 20 tys. nowych zachorowań na raka płuca. Zdecydowana większość z nich umiera w ciągu zaledwie kilku miesięcy. Ze względu na skąpoobjawowy rozwój choroby rozpoznanie stawia się często zbyt późno co powoduje, że zaledwie 6-12% chorych przeżywa 5 lat.

Choroby śródmiąższowe płuc to liczna grupa stosunkowo rzadko występujących chorób. Do najczęstszych z nich zalicza się sarkoidozę, samoistne włóknienie płuc i alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Sarkoidoza charakteryzuje się zróżnicowaną chorobowością od 0.2/100 tys. w Portugalii do 64/100 tys. w Szwecji. Najczęściej chorują na nią osoby w średnim wieku, a rzadko stwierdzana jest u dzieci i w podeszłym wieku. Jest ona rzadką, ale rosnącą przyczyną zgonów. W wielu krajach najczęstszą chorobą śródmiąższową płuc jest samoistne włóknienie płuc. Występuje ono u osób starszych po 60 r.ż. Do niedawna brak jakichkolwiek leków powodował, że choroba ta stała się ważną przyczyną zgonów z powodu chorób układu oddechowego. Zmiany śródmiąższowe w płucach należą do częstych manifestacji coraz bardziej rozpowszechnionych chorób tkanki łącznej. Szczególnie często stwierdza się je u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, twardzinę układową i toczeń układowy. Do chorób śródmiąższowych zalicza się także bardzo częste w przeszłości pylice płuc, stanowiące do niedawna najważniejsze choroby zawodowe.

Profilaktyka antynikotynowa

Podstawowym działaniem profilaktycznym w chorobach układu oddechowego jest ograniczenie palenia tytoniu. Powinno być ono praktykowane przy każdej wizycie chorego jako tzw. minimalna trwająca zaledwie trzy minuty interwencja 5P (Pytaj, Poradź, Planuj, Pomóż, Pamiętaj). Została ona opracowana na podstawie opublikowanej w 2000 r. amerykańskiej strategii 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arranage) i dziś jest ona zalecanym w wielu krajach jako standardowe postępowanie w stosunku do osób uzależnionych od tytoniu.
Strategia 5A możliwa jest do wykorzystania w każdych warunkach, przez lekarza POZ po kliniki uniwersyteckie. Sprowadza się ona do 5 punktów:
  1. Pytaj chorego przy każdej wizycie o palenie tytoniu
  2. Poradź mu zaprzestanie nałogu
  3. Planuj wspólnie z chorym datę rozpoczęcia leczenia antynikotynowego
  4. Pomóż choremu wybrać odpowiednią terapię
  5. Pamiętaj pytać chorego przy każdej wizycie jak sobie radzi za nałogiem
Kluczowe znaczenie w powodzeniu terapii uzależnienia od nikotyny ma silna motywacja chorego. W Stanach Zjednoczonych zalecany jest algorytm 5R, który służy zwiększeniu motywacji chorych pragnących zaprzestać palenia nikotyny.
Profilaktyka antynikotynowa

Permanentny i narastający brak czasu lekarzy dla chorych spowodował, że w Stanach Zjednoczonych Minimalna Interwencja Antynikotynowa została skrócona z pięciu do trzech punków tzw. strategia ABC.

  • A– Ask (zapytanie o uzależnienie od nikotyny)
  • B– Brief advice (krótka porada antynikotynowa)
  • C– Cessation suport (pomóż chorym, którzy chcą się leczyć z powodu nałogu)
Chociaż skuteczność tych metod jest ograniczona do zaledwie 2-3%, to jednak powszechnie zastosowana przez wszystkich lekarzy w wielomilionowej populacji palaczy nikotyny może przynieść wymierny efekt w postaci zaprzestania palenia przez setki tysięcy osób uzależnionych.

W wyborze optymalnej metody leczenia uzależnienia od nikotyny pomocne są powszechnie dostępne i sprawdzone kwestionariusze, które mogą być wypełniane przez pacjentów oczekujących na wizytę u lekarza. Należą do nich Test Uzależnienia od Nikotyny opracowany przez Fagerströma i Test Motywacji do Zaprzestania Palenia przygotowany przez Schneider, który pozwala ocenić siłę motywacji do skończenia z nałogiem.

Nie zawsze wystarcza odpowiednia motywacja chorego, aby zerwał on z wieloletnim nałogiem i uzależnieniem od dużych dawek nikotyny. W tych przypadkach pomocna jest nikotynowa terapia zastępcza, która jest wyborem mniejszego zła. Ponieważ palenie papierosów wiąże się z narażeniem na kilka tysięcy szkodliwych substancji chemicznych powstałych podczas spalania tytoniu, a uzależnienie wiąże się przede wszystkim z dostarczaniem do organizmu nikotyny, dopuszczone zostało leczenie nałogu przy pomocy stosowania samej nikotyny z wyeliminowaniem wielu karcinogenów i substancji drażniących wdychanych z dymem papierosowym. Nikotyna może być podawana w różnej postaci jako guma do żucia, plastry naskórne, tabletki czy aerozol. Ponieważ preparaty te zostały dopuszczone do użytku bez recepty, ich stosowanie odbywa się zwykle z pominięciem lekarza, który mógłby służyć radą jak je właściwie stosować, wskazując korzyści, ograniczenia i potencjalne zagrożenia tej metody leczenia. Wyeliminowanie lekarzy z propagowania tej metody leczenia nałogu ogranicza i tak niewielkie możliwości terapii nikotyno-zastępczej. Odrębnym, szeroko dyskutowanym problemem jest zastosowanie tzw. e-papierosów jako nowej formy podawania nikotyny w postaci gazowej bez procesu spalania. W miarę upływu czasu wzrasta liczba doniesień o szkodliwości dla zdrowia stosowania e-papierosów, a wciąż otwartą sprawą jest ich zastosowanie jako formy pośredniej ułatwiającej zaprzestania palenia tradycyjnych papierosów. Ze względu na duże rozpowszechnienie palenia wśród polskiej młodzieży, podnosi się obawy, że stosownie e-papierosów może stać się u nich wstępem do palenia tradycyjnych papierosów.

Nie mniej ważna jest znajomość leków, które można zastosować w leczeniu uzależnienia od nikotyny. Część z nich, najbardziej skutecznych, dostępna jest jedynie na receptę. Stwarza to możliwość włączenia się lekarzy w profesjonalne ograniczanie nałogu palenia tytoniu. Leki te są szczególnie pomocne u osób silnie uzależnionych. Konieczna jest znajomość dawkowania i przeciwskazań do stosowania, takich leków jak wareniklina i bupropion. Szczególne ograniczenia dotyczą w tych przypadkach chorób neurologicznych, stanów drgawkowych i spożywania alkoholu.
Odrębnym zadaniem lekarzy jest zwrócenie uwagi na bierną ekspozycję na dym nikotynowy. Niezwykle ważne jest ograniczenie do zera ekspozycji na dym tytoniowy małych dzieci. Zakaz palenia w miejscach publicznych nie rozwiązuje bowiem palenia w domu przez rodziców w obecności dzieci, dla których dym tytoniowy jest szczególnie szkodliwy. Wykazano przykładowo większą skłonność do rozwoju astmy i infekcji układu oddechowego u dzieci narażonych biernie na dym tytoniowy. Bierna ekspozycja na dym tytoniowy może również powodować u osób genetycznie predysponowanych rozwój nowotworów nikotynozależnych i POChP. Lekarz musi to uświadomić rodzicom palącym papierosy, a także niepalącym domownikom szkodliwość dla zdrowia biernego wdychania dymu papierosowego.

Profilaktyka dotycząca zanieczyszczeń powietrza.

Zanieczyszczone powietrze w Polsce powoduje szereg chorób układu oddechowego, takich jak nowotwory, infekcje, choroby obturacyjne i śródmiąższowe płuc. Bardzo ważne jest ograniczenie ekspozycji na substancje szkodliwe dla płuc i oskrzeli. Chorzy na choroby obturacyjne płuc nie powinni spędzać wiele czasu na wolnym powietrzu w okresie ogłaszania alarmów smogowych. Szczególnie należy unikać wysiłków fizycznych powodujących hiperwentylację i oddychanie przez usta w czasie, gdy dochodzi do wzrostu stężenia zanieczyszczeń powietrza. Należy zwrócić uwagę tym chorym na potrzebę śledzenia komunikatów o aktualnym poziomie zanieczyszczeń powietrza w miejscu zamieszkania.
Coraz bardziej popularne stają się odpowiednie aplikacje zainstalowane w telefonie komórkowym pozwalające sprawdzać regularnie aktualną sytuację w miejscu pobytu. Można również śledzić stopień zanieczyszczenia powietrza w internecie, radiu i telewizji. Uzyskane za pośrednictwem różnych komunikatów informacje o stopniu zanieczyszczenia powietrza muszą wpływać na zachowania chorych, którzy powinni ograniczyć wychodzenie z budynków mieszkalnych, a w szczególności nie unikać wysiłku fizycznego na wolnym powietrzu w okresie zwiększonego zanieczyszczenia powietrza. Wiele szkół i przedszkoli uruchomiło stałe informowanie o przekroczeniach dopuszczalnych norm stężenia zanieczyszczeń powietrza, co skutkuje zakazem wychodzenie z dziećmi z budynku w okresach nasilonego smogu. Nie powinno się w takich dniach prowadzić zajęć wychowania fizycznego na wolnym powietrzu. Ruch i wysiłek fizyczny powodują wdychania głębiej i częściej większych ilości powietrza, a tym samym zawieszonych w nim szkodliwych dla zdrowia pyłów.
Zanieczyszczenia powietrza powodują znacznie większe konsekwencje zdrowotne u dzieci i młodzieży niż u osób dorosłych. Wynika to z wpływu szkodliwych czynników na rozwijające się narządy. Ich uszkodzenie spowoduje w przyszłości poważne konsekwencje i przyczyni się do problemów zdrowotnych w następnych latach życia a także skrócenia czasu ich przeżycia. Nie bez znaczenia jest również mniejsza objętość płuc oraz odmienna budowa dróg oddechowych u dzieci, które powodują większe narażenie na wdychane pyły i groźniejsze skutki.