Choroby płuc

Choroby układu oddechowego są jednymi z najczęściej występujących schorzeń w populacji polskiej, jak i światowej. Wiedza na temat ich rodzajów i objawów pozwala na skuteczne rozpoznanie choroby oraz zastosowanie takiego leczenia, które umożliwi zahamowanie trwałych zmian w organizmie, jak również poprawi komfort życia pacjentów. Ogromne znaczenie mają także odpowiednie działania profilaktyczne, które podjęte odpowiednio wcześnie mogą efektywnie zapobiegać powstawaniu chorobowych zmian w układzie oddechowym, łagodzić stany zaostrzenia choroby, jak również wspomagać leczenie farmakologiczne.
  • PROFILAKTYKA CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO
  • CHOROBY PŁUC
  • OBJAWY WYMAGAJĄCE CZUJNOŚCI PULMONOLOGICZNEJ

Profilaktyka chorób układu oddechowego

Zasady profilaktyki dla chorób układu oddechowego

Epidemiologia chorób układu oddechowego

W ostatnich dekadach obserwuje się systematyczny wzrost zapadalności na choroby układu oddechowego. Z pewnością wiąże się to z rozpowszechnieniem nałogu palenia tytoniu i narastającym zanieczyszczeniem powietrza. O ile liczba zgonów i zapadalność na choroby krążenia uległa w ostatnich latach zmniejszeniu, a zapadalność na nowotwory ustabilizowała się, o tyle zapadalność na choroby obturacyjne układu oddechowego gwałtownie wzrasta. Stawia to przed światem medycznym poważne wyzwania ograniczenia chorób układu oddechowego przez wprowadzenie działań profilaktycznych.

Infekcje dróg oddechowych są najczęstszą przyczyną wizyt u lekarza. Chociaż zapalenia płuc stanowią zaledwie 2-3% tych zakażeń, to jednak stanowią bardzo ważną przyczynę zgonów i hospitalizacji. Szczególnie groźne są one w wieku podeszłym i u małych dzieci. Aż 44% chorych na respiratorowe zapalenie płuc umiera, 29% ze szpitalnym zapaleniem płuc a 9% z pozaszpitalnym. W Wielkiej Brytanii co 30 zgon w domu, co 15 w szpitalu i co 3 na intensywnej terapii jest spowodowany zapaleniem płuc. Najczęstszą ich przyczyną są bakterie, takie jak Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Hemophilus influenzae itp. Zdecydowana większość infekcji dróg oddechowych powodują wirusy: respiratory syncytial virus (RSV), rhinovirusy, wirusy grypy lub paragrypy, adenowirusy, wirus opryszczki i cytomegalowirusy (CMV). Aż 5-15% populacji choruje na grypę a 300-500 tys. umiera. WHO szacuje, że na świecie każdego roku jest 1 mld zachorowań na grypę, w tym 3-5 mln chorych ma ciężki przebieg i powikłania. W Polsce przeciętnie 1 mln ludzi rocznie zapada na grypę.

Wbrew obiegowej opinii gruźlica wciąż pozostaje jedną z najważniejszych chorób XXI wieku, na którą zachorowuje każdego roku blisko 10 mln osób a 1,5 mln umiera. Obserwuje się bardzo duże zróżnicowanie sytuacji epidemiologicznej w poszczególnych regionach świata. Najgorzej jest w krajach Afryki (region subsaharyjski) oraz w Azji Południowo-Wschodniej, a najlepiej w krajach wysokorozwiniętych (Europa Zachodnia, Ameryka Północna i Australia). W Polsce wciąż jeszcze każdego roku stwierdza się około 6 tys. zachorowań i ponad 500 zgonów.
Choroby układu oddechowego na świecie
Zachorowalność na gruźlicę na świecie w 2016 roku, na 100 000 mieszkańców.
Najważniejsze wyzwania i problemy jakie stwarza gruźlica to: współistnienie zakażenia prątkiem gruźlicy i HIV, szerzenie się gruźlicy wielolekoopornej, a zwłaszcza o rozszerzonej oporności, a także migracje ludzi z krajów o złej sytuacji epidemiologicznej do krajów wysoko rozwiniętych, które opanowały epidemię. Problemy te są jednak marginalne w Polsce.

Choroby obturacyjne płuc to jedne z najważniejszych problemów zdrowotnych współczesnego świata. Na astmę choruje na świecie 300-400 mln ludzi. W ostatnich dekadach obserwowano gwałtowny wzrost liczby zachorowań na tę chorobę. Choruje na nią w zależności od kraju od kilku do nawet 30% populacji. W Polsce choruje na nią 6% dorosłej populacji i 10% dzieci. Astma stała się najczęstszą przewlekłą chorobą u dzieci. Z kolei na POChP choruje około 50 mln, ale ze względu na rosnące rozpowszechnienie palenia tytoniu w krajach azjatyckich i afrykańskich liczba ta szybko wzrasta. Szacuje się, że w Polsce na POChP cierpi ponad 2 mln osób (9-11% osób dorosłych). Większość z nich nie ma jednak ustalonego rozpoznania i nie leczy się z tego powodu. W wielu krajach POChP jest trzecią przyczyną zgonów. W Europie choroba ta powoduje 4% wszystkich zgonów u mężczyzn i 2,5% u kobiet. W Polsce każdego roku z jej powodu umiera kilka tysięcy osób. Obturacyjny bezdech podczas snu to także bardzo rozpowszechniona choroba, która dotyczy kilku procent dorosłej populacji. Wiąże się ona z narastającą w krajach wysoko rozwiniętych otyłością. Wielu chorych nie ma jeszcze rozpoznanej choroby i nie są oni odpowiednio leczeni.
Rak płuca to najważniejszy dziś nowotwór złośliwy, odpowiedzialny za 30% wszystkich zgonów onkologicznych na świecie. W Polsce każdego roku stwierdza się ponad 20 tys. nowych zachorowań na raka płuca. Zdecydowana większość z nich umiera w ciągu zaledwie kilku miesięcy. Ze względu na skąpoobjawowy rozwój choroby rozpoznanie stawia się często zbyt późno co powoduje, że zaledwie 6-12% chorych przeżywa 5 lat.

Choroby śródmiąższowe płuc to liczna grupa stosunkowo rzadko występujących chorób. Do najczęstszych z nich zalicza się sarkoidozę, samoistne włóknienie płuc i alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Sarkoidoza charakteryzuje się zróżnicowaną chorobowością od 0.2/100 tys. w Portugalii do 64/100 tys. w Szwecji. Najczęściej chorują na nią osoby w średnim wieku, a rzadko stwierdzana jest u dzieci i w podeszłym wieku. Jest ona rzadką, ale rosnącą przyczyną zgonów. W wielu krajach najczęstszą chorobą śródmiąższową płuc jest samoistne włóknienie płuc. Występuje ono u osób starszych po 60 r.ż. Do niedawna brak jakichkolwiek leków powodował, że choroba ta stała się ważną przyczyną zgonów z powodu chorób układu oddechowego. Zmiany śródmiąższowe w płucach należą do częstych manifestacji coraz bardziej rozpowszechnionych chorób tkanki łącznej. Szczególnie często stwierdza się je u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, twardzinę układową i toczeń układowy. Do chorób śródmiąższowych zalicza się także bardzo częste w przeszłości pylice płuc, stanowiące do niedawna najważniejsze choroby zawodowe.

Profilaktyka antynikotynowa

Podstawowym działaniem profilaktycznym w chorobach układu oddechowego jest ograniczenie palenia tytoniu. Powinno być ono praktykowane przy każdej wizycie chorego jako tzw. minimalna trwająca zaledwie trzy minuty interwencja 5P (Pytaj, Poradź, Planuj, Pomóż, Pamiętaj). Została ona opracowana na podstawie opublikowanej w 2000 r. amerykańskiej strategii 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arranage) i dziś jest ona zalecanym w wielu krajach jako standardowe postępowanie w stosunku do osób uzależnionych od tytoniu.
Strategia 5A możliwa jest do wykorzystania w każdych warunkach, przez lekarza POZ po kliniki uniwersyteckie. Sprowadza się ona do 5 punktów:
  1. Pytaj chorego przy każdej wizycie o palenie tytoniu
  2. Poradź mu zaprzestanie nałogu
  3. Planuj wspólnie z chorym datę rozpoczęcia leczenia antynikotynowego
  4. Pomóż choremu wybrać odpowiednią terapię
  5. Pamiętaj pytać chorego przy każdej wizycie jak sobie radzi za nałogiem
Kluczowe znaczenie w powodzeniu terapii uzależnienia od nikotyny ma silna motywacja chorego. W Stanach Zjednoczonych zalecany jest algorytm 5R, który służy zwiększeniu motywacji chorych pragnących zaprzestać palenia nikotyny.
Profilaktyka antynikotynowa

Permanentny i narastający brak czasu lekarzy dla chorych spowodował, że w Stanach Zjednoczonych Minimalna Interwencja Antynikotynowa została skrócona z pięciu do trzech punków tzw. strategia ABC.

  • A– Ask (zapytanie o uzależnienie od nikotyny)
  • B– Brief advice (krótka porada antynikotynowa)
  • C– Cessation suport (pomóż chorym, którzy chcą się leczyć z powodu nałogu)
Chociaż skuteczność tych metod jest ograniczona do zaledwie 2-3%, to jednak powszechnie zastosowana przez wszystkich lekarzy w wielomilionowej populacji palaczy nikotyny może przynieść wymierny efekt w postaci zaprzestania palenia przez setki tysięcy osób uzależnionych.

W wyborze optymalnej metody leczenia uzależnienia od nikotyny pomocne są powszechnie dostępne i sprawdzone kwestionariusze, które mogą być wypełniane przez pacjentów oczekujących na wizytę u lekarza. Należą do nich Test Uzależnienia od Nikotyny opracowany przez Fagerströma i Test Motywacji do Zaprzestania Palenia przygotowany przez Schneider, który pozwala ocenić siłę motywacji do skończenia z nałogiem.

Nie zawsze wystarcza odpowiednia motywacja chorego, aby zerwał on z wieloletnim nałogiem i uzależnieniem od dużych dawek nikotyny. W tych przypadkach pomocna jest nikotynowa terapia zastępcza, która jest wyborem mniejszego zła. Ponieważ palenie papierosów wiąże się z narażeniem na kilka tysięcy szkodliwych substancji chemicznych powstałych podczas spalania tytoniu, a uzależnienie wiąże się przede wszystkim z dostarczaniem do organizmu nikotyny, dopuszczone zostało leczenie nałogu przy pomocy stosowania samej nikotyny z wyeliminowaniem wielu karcinogenów i substancji drażniących wdychanych z dymem papierosowym. Nikotyna może być podawana w różnej postaci jako guma do żucia, plastry naskórne, tabletki czy aerozol. Ponieważ preparaty te zostały dopuszczone do użytku bez recepty, ich stosowanie odbywa się zwykle z pominięciem lekarza, który mógłby służyć radą jak je właściwie stosować, wskazując korzyści, ograniczenia i potencjalne zagrożenia tej metody leczenia. Wyeliminowanie lekarzy z propagowania tej metody leczenia nałogu ogranicza i tak niewielkie możliwości terapii nikotyno-zastępczej. Odrębnym, szeroko dyskutowanym problemem jest zastosowanie tzw. e-papierosów jako nowej formy podawania nikotyny w postaci gazowej bez procesu spalania. W miarę upływu czasu wzrasta liczba doniesień o szkodliwości dla zdrowia stosowania e-papierosów, a wciąż otwartą sprawą jest ich zastosowanie jako formy pośredniej ułatwiającej zaprzestania palenia tradycyjnych papierosów. Ze względu na duże rozpowszechnienie palenia wśród polskiej młodzieży, podnosi się obawy, że stosownie e-papierosów może stać się u nich wstępem do palenia tradycyjnych papierosów.

Nie mniej ważna jest znajomość leków, które można zastosować w leczeniu uzależnienia od nikotyny. Część z nich, najbardziej skutecznych, dostępna jest jedynie na receptę. Stwarza to możliwość włączenia się lekarzy w profesjonalne ograniczanie nałogu palenia tytoniu. Leki te są szczególnie pomocne u osób silnie uzależnionych. Konieczna jest znajomość dawkowania i przeciwskazań do stosowania, takich leków jak wareniklina i bupropion. Szczególne ograniczenia dotyczą w tych przypadkach chorób neurologicznych, stanów drgawkowych i spożywania alkoholu.
Odrębnym zadaniem lekarzy jest zwrócenie uwagi na bierną ekspozycję na dym nikotynowy. Niezwykle ważne jest ograniczenie do zera ekspozycji na dym tytoniowy małych dzieci. Zakaz palenia w miejscach publicznych nie rozwiązuje bowiem palenia w domu przez rodziców w obecności dzieci, dla których dym tytoniowy jest szczególnie szkodliwy. Wykazano przykładowo większą skłonność do rozwoju astmy i infekcji układu oddechowego u dzieci narażonych biernie na dym tytoniowy. Bierna ekspozycja na dym tytoniowy może również powodować u osób genetycznie predysponowanych rozwój nowotworów nikotynozależnych i POChP. Lekarz musi to uświadomić rodzicom palącym papierosy, a także niepalącym domownikom szkodliwość dla zdrowia biernego wdychania dymu papierosowego.

Profilaktyka dotycząca zanieczyszczeń powietrza.

Zanieczyszczone powietrze w Polsce powoduje szereg chorób układu oddechowego, takich jak nowotwory, infekcje, choroby obturacyjne i śródmiąższowe płuc. Bardzo ważne jest ograniczenie ekspozycji na substancje szkodliwe dla płuc i oskrzeli. Chorzy na choroby obturacyjne płuc nie powinni spędzać wiele czasu na wolnym powietrzu w okresie ogłaszania alarmów smogowych. Szczególnie należy unikać wysiłków fizycznych powodujących hiperwentylację i oddychanie przez usta w czasie, gdy dochodzi do wzrostu stężenia zanieczyszczeń powietrza. Należy zwrócić uwagę tym chorym na potrzebę śledzenia komunikatów o aktualnym poziomie zanieczyszczeń powietrza w miejscu zamieszkania.
Coraz bardziej popularne stają się odpowiednie aplikacje zainstalowane w telefonie komórkowym pozwalające sprawdzać regularnie aktualną sytuację w miejscu pobytu. Można również śledzić stopień zanieczyszczenia powietrza w internecie, radiu i telewizji. Uzyskane za pośrednictwem różnych komunikatów informacje o stopniu zanieczyszczenia powietrza muszą wpływać na zachowania chorych, którzy powinni ograniczyć wychodzenie z budynków mieszkalnych, a w szczególności nie unikać wysiłku fizycznego na wolnym powietrzu w okresie zwiększonego zanieczyszczenia powietrza. Wiele szkół i przedszkoli uruchomiło stałe informowanie o przekroczeniach dopuszczalnych norm stężenia zanieczyszczeń powietrza, co skutkuje zakazem wychodzenie z dziećmi z budynku w okresach nasilonego smogu. Nie powinno się w takich dniach prowadzić zajęć wychowania fizycznego na wolnym powietrzu. Ruch i wysiłek fizyczny powodują wdychania głębiej i częściej większych ilości powietrza, a tym samym zawieszonych w nim szkodliwych dla zdrowia pyłów.
Zanieczyszczenia powietrza powodują znacznie większe konsekwencje zdrowotne u dzieci i młodzieży niż u osób dorosłych. Wynika to z wpływu szkodliwych czynników na rozwijające się narządy. Ich uszkodzenie spowoduje w przyszłości poważne konsekwencje i przyczyni się do problemów zdrowotnych w następnych latach życia a także skrócenia czasu ich przeżycia. Nie bez znaczenia jest również mniejsza objętość płuc oraz odmienna budowa dróg oddechowych u dzieci, które powodują większe narażenie na wdychane pyły i groźniejsze skutki.
Ważne jest to gdzie uprawia się sport. Optymalnym miejscem są przestrzenie zielone, parki, lasy itp. Nie należy uprawiać sportu, biegów, jazdy na rowerze, jazdy na wrotkach, rolkach itp., ani nawet spacerować wzdłuż traktów komunikacyjnych z licznymi pojazdami produkującymi spaliny. Wykazano bowiem, że aktywność fizyczna w parku poprawia stan zdrowia, a ta sama aktywność na ulicy z natężonym ruchem samochodowym pogarsza jego stan.
Pewną ochronę indywidualną mogą stanowić maski twarzowe z zastosowaniem odpowiednich filtrów przeciwpyłowych i przeciwgazowych. Ich rola w ochronie dróg oddechowych przed smogiem nie jest jeszcze dobrze zdefiniowana i pojawia się wiele opinii krytycznych. Z pewnością nacisk na ich stosowanie nie powinien przysłaniać głównego celu, jakim jest ograniczania produkcji zanieczyszczeń powietrza. Stosowane powinny być one szczególnie przez osoby starsze i cierpiące na przewlekłe choroby układu oddechowego lub krążenia. Specjalną grupę w tym względzie stanowią sportowcy, którzy trenują przez cały rok, niezależnie od pogody, warunków meteorologicznych i smogu. Duże znaczenie ma indywidualne szczelne dopasowanie maski do rysów twarzy, które są osobniczo zmienne. Zbyt wielkim uproszczeniem jest zakup uniwersalnej maski twarzowej w tradycyjnym rozmiarze S, M lub L. Trudno zatem dobrać odpowiednią maskę w sprzedaży internetowej. Poważnym ograniczeniem w skutecznym zastosowaniu maski ochronnej jest zarost, który rozszczelnia maskę i czyni ochronę przeciwpyłową niewystarczającą. Pyły PM2.5 czy PM10 są bowiem kilkukrotnie mniejsze niż średnica włosa. Żywotność stosowanych w maskach ochronnych filtrów jest ograniczona i muszą być one systematycznie zmieniane, zależnie od stopnia ekspozycji na zanieczyszczenia.

Większą wartość ma instalowanie w pomieszczeniach mieszkalnych i biurowych filtrów powietrza. Ma to istotne znaczenie, gdyż przebywanie w domu nie eliminuje zagrożenia związanego z zanieczyszczeniem powietrza na zewnątrz pomieszczeń mieszkalnych czy biurowych. Badania wykonane w Krakowie wykazały, że w zależności od szczelności okien i sprawności wentylacji stężenie zanieczyszczeń powietrza w domach mieszkalnych sięgało od 30% do 70% stężeń w powietrzu atmosferycznym. Średnio w mieszkaniach stężenie zanieczyszczeń powietrza było równe połowie stężeń mierzonych na zewnątrz. Wietrzenie mieszkań w okresie wysokich stężeń substancji szkodliwych dla zdrowia w powietrzu atmosferycznym zwiększa ich stężenie w powietrzu jakim oddychamy w domu. Spanie przy otwartym oknie w sezonie grzewczym przy alarmach smogowych z pewnością nie służy zdrowiu. Dobrym zatem rozwiązaniem poprawiającym jakość powietrza w naszych domach i biurach jest instalacja oczyszczaczy powietrza, które skutecznie zmniejszają stężenie pyłów zawieszonych i szkodliwych gazów. Podobnie jak maski twarzowe urządzenia te muszą być wyposażone w podwójne filtry: przeciwpyłowe (HEPA) i przeciwgazowe (węglowe). Należy dopasować je do wielkości powierzchni mieszkaniowej, aby mogły one sprostać potrzebom oczyszczenia określonej objętości powietrza.

Wobec ograniczonych środków ochrony przed drobnymi pyłami zawieszonymi ważne jest ograniczenie ich produkcji. Istotnym elementem profilaktyki chorób układu oddechowego jest ograniczenie spalania węgla w celu pozyskania energii. Konieczna jest świadomość wśród lekarzy, że podobnie jak papieros, węgiel zabija. Dlatego tak ważny jest rozwój zielonych źródeł energii opartej na słońcu, wietrze i wodzie. Wyzwaniem dla całego społeczeństwa jest wymiana strych „kopciuchów” na nowoczesne piece, zamiana ogrzewania węglowego na gazowe a także podłączanie mieszkań do centralnego ogrzewania. Równie ważne jest niepalenie śmieci, a w szczególności substancji organicznych, jak plastikowe opakowania lub opony samochodowe będące źródłem narażenia na bardzo szkodliwe dla zdrowia, silnie rakotwórcze gazy organiczne. Wykazano również szkodliwość stosowania w domach kominków i w okresie smogu należy zrezygnować całkowicie z ich używania. W domach, w których stosowane są kominki stężenie zanieczyszczeń było większe niż na zewnątrz. Zupełnie nowym problemem jest wykazanie szkodliwości ekspozycji na dym pochodzący z grillów. Ta niezwykle popularna w Polsce rozrywka w okresach ciepłych rozszerza narażenie na szkodliwe zanieczyszczenie powietrza z sezonu grzewczego na cały rok.

Duże znaczenie w profilaktyce chorób układu oddechowego powodowanych przez zanieczyszczenie powietrza ma przebywanie na terenach zielonych. Szczególnie dotyczy to rekreacji i uprawiania sportu. Wysiłek fizyczny wykonywany na takich terenach przyczynia się do poprawy wartości spirometrycznych u osób chorych na obturacyjne choroby płuc, natomiast wykonywany w pobliżu traktów komunikacyjnych powoduje pogorszenie funkcji płuc. Tworzenie zielonych obszarów, a zwłaszcza sadzanie drzew w dzielnicach dużych aglomeracji czy wręcz na budynkach biurowych lub mieszkalnych przyczynia się do poprawy zdrowia i układu oddechowego w szczególności. Należy unikać wybetonowanych przestrzeni miejskich i dążyć do rozszerzania stref zielonych w centrum wielkich miast.

Profilaktyka w miejscu pracy

Ekspozycja na pyły nieorganiczne w miejscu pracy może powodować trwałe uszkodzenie układu oddechowego pod postacią pylic kolagenowych, takich jak krzemica, azbestoza, talkoza czy aluminoza lub niekolagenowych, takich jak syderoza, cyjnoza czy beryloza.
Znamy też pylice wywołane pyłem mieszanym, do których należy popularna w Polsce pylica górników kopalń węgla i pylica spawaczy elektrycznych. Brak skutecznego leczenia pylic powoduje zwiększenie znaczenia profilaktyki. Opiera się ona na dwóch elementach. Z jednej strony konieczne jest zmniejszenie narażenia na pyły na stanowisku pracy, czemu służy zastępowanie bezpośredniego udziału człowieka przez aparaturę w miejscach największego narażenia i udoskonalanie procesów technologicznych, minimalizując kontakt ze szkodliwymi pyłami nieorganicznymi. Coraz czystsze technologie z automatyzacją, mechanizacją, ze sprzątaniem na mokro z użyciem kurtyn, z urządzeniami zraszającymi i ograniczającymi rozprzestrzenianie się pyłów, z tworzeniem osłoniętych stanowisk pracy z hermetyzacją, z systemami ssącymi, szczelnymi zbiornikami, hermetycznymi obudowami i kabinami, transportem pneumatycznym, ograniczającymi narażenie na pyły znacząco zmniejszyły częstość pylic.
Zawody narożone na choroby płuc
Drugim elementem w profilaktyce pylic jest ochrona osobista pracowników kopalń, hut i kamieniołomów. Istotną rolę odgrywa regularna ocena strukturalna i czynnościowa układu oddechowego (spirometria i zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej) mająca na celu wczesne wykrycie uszkodzenia układu oddechowego i odsunięcie od pracy w narażeniu na pyły pracowników, u których dochodzi do zmian w płucach. Nie można lekceważyć roli edukacji i zapoznawania pracowników z zasadami BHP. Pomocne jest wprowadzenie rotacji pracowników na poszczególnych stanowiskach pracy, a także profilaktyczne urlopy stanowiące obowiązkowe zaprzestanie ekspozycji na szkodliwe czynniki.

Stałemu udoskonaleniu ulegają uzupełniające się środki indywidualnej i zbiorowej ochrony. Przykładem profilaktyki zbiorowej jest wprowadzanie systemów napowietrzająco-wentylujących, które zawierają wentylację nawiewną oraz wywiewną i wyposażone są w filtry i pochłaniacze. Wprowadzane są stanowiskowe systemy odpylające szczególnie ważne tam, gdzie miejscowo produkowany jest pył, np. obróbka drewna i kamienia z zastosowaniem pił i szlifierek. Mogą być one wspomagane przez dmuchawy i wentylatory. Do zbiorowej ochrony zalicza się także konstrukcje zapobiegające rozprzestrzenieniu się pyłu. Do środków indywidualnej ochrony przeciwpyłowej zalicza się półmaski jednokrotnego użytku, maski i półmaski z wymiennymi filtrami i pochłaniaczami, hełmy i kaptury ochronne. Ich efektywność zależy od odpowiedniego doboru uwzględniającego identyfikację czynnika i jego stężenie. Najwyższe dopuszczalne stężenie (NDS) oznacza średnie stężenie pyłu, na które może być narażony pracownik podczas 8-godzinnego dnia pracy, a które nie powinno wywołać negatywnych skutków zdrowotnych. Obowiązkiem pracodawcy jest stałe monitorowanie czy nie przekraczane są NDS w miejscach pracy.

Odmienną, ale niemniej ważną grupą są choroby powodowane wdychaniem w miejscu pracy pyłów organicznych. Może to wywołać u osób nadwrażliwych alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Przykładami takich chorób są:

  • płuco rolnika
  • płuco hodowców ptaków
  • bagasoza
  • korkowica
  • płuco pracujących przy słodzie
  • płuco wytwórców serów
  • płuco pracujących przy przerobie grzybów
  • zapalenie płuc z nadwrażliwości wywołane nieokreślonym pyłem organicznym

Postęp technologiczny sprawił, że odpowiednia wentylacja w stodołach znacząco zmniejszyła ekspozycje rolników na promieniowce rozwijające się w wilgotnym sianie co znacząco ograniczyło liczbę przypadków niegdyś bardzo częstego płuca farmera. Stosowanie masek przeciwpyłowych oraz ochronnego ubioru podczas pracy w narażeniu na pyły organiczne również skutecznie zmniejsza liczbę zaostrzeń alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych. W chorobach tych obowiązują podobne zasady ochrony zbiorowej i indywidualnej jak w przypadku narażenia na pyły nieorganiczne.

Profilaktyka chorób alergicznych układu oddechowego

Astma atopowa wywołana jest przez swoiste alergeny powodujące reakcję skurczową mięśniówki oskrzeli. Zidentyfikowanie alergenów wyzwalających reakcję alergiczną pozwala podjąć szereg działań profilaktycznych ograniczających ekspozycję. W przypadku uczulenia na pyłki drzew i traw, ekspozycje mają charakter sezonowy i obserwuje się duże czasowe oraz lokalne różnice zależne od kalendarza pylenia, okolicznej roślinności i warunków meteorologicznych.

Od wielu lat istnieje ogólnopolski monitoring pyłków, który pozwala zorientować się na bieżąco o ich stężeniu w poszczególnych regionach. Możliwe jest śledzenie stężenia pyłków roślin dzięki odpowiednim mobilny aplikacjom. Informacje na ten temat są także dostępne w internecie, w radiu i telewizji. Dzięki nim chorzy na astmę lub alergiczny nieżyt nosa mogą zmniejszyć narażenie na swoiste alergeny ograniczając wychodzenie na wolne powietrze. W przypadku uczulenia na antygeny zwierząt, takich jak pies, kot czy świnka morska stosunkowo proste jest uniknięcie ekspozycji poprzez usunięcie tych zwierząt z domu chorego. Niemniej antygen główny kota Fel d I jest niezwykle trwały i pozostaje w środowisku domowym nawet przez 5 lat po pozbyciu się zwierzęcia.

Alergia
Ważne jest odpowiednie wyposażenie mieszkań astmatyków. Zaleca się usuniecie z domów potencjalnych rezerwuarów alergenów, takich jak zasłony, firanki, dywany, kilimy, kapy, narzuty itp. U dzieci niebezpiecznym rezerwuarem alergenów mogą być zabawki pluszowe. Dlatego dzieci atopowe nie powinny mieć w nadmiarze takich zabawek, a jeżeli już są, to konieczne jest ich częste pranie. Ubrania, szczególnie wełniane sweterki, są rezerwuarem alergenów i znanym źródłem ekspozycji na alergeny zwierzęce np. kota czy psa. Tkaniny sztuczne nie pochłaniają tak dużych ilości alergenów jak wełna. Ważne jest częste pranie ubrań w celu zmniejszenia narażenia na gromadzące się w nich alergeny.
Najtrudniejsze jest wyeliminowanie ze środowiska domowego alergenów roztoczy, bardzo rozpowszechnionych w środowisku domowym. Środki przeciw roztoczom nie spełniły oczekiwań, gdyż ich wyeliminowanie okazało się niemożliwe, zabite roztocza wciąż stanowią źródło antygenów. Zalecana natomiast jest pościel barierowa nakładana na materace, poduszki i kołdry, która skutecznie zmniejsza stopień ekspozycji na roztocza. W przypadku uczulenia na pierze zaleca się wymianę pościeli naturalnej na tworzywa sztuczne, które nie wywołują alergii. Skutecznym sposobem usuwania alergenów ze środowiska domowego są filtry powietrza o wysokiej wydajności typu HPA działające na zasadzie elektrostatycznej. Usuwają one w krótkim czasie 99% alergenów zawieszonych w powietrzu.
Odrębnym rodzajem alergenów mogącym powodować napady astmatyczne są różnorodne produkty żywnościowe. Bardzo ważne jest ich identyfikacja i staranne ich wyeliminowanie z diety. Obowiązkowe jest podawanie wszystkich składników produktów spożywczych, gdyż niekiedy nawet śladowe dodatki alergenów np. orzechów mogą spowodować groźne ataki astmatyczne.

Zapobieganie infekcjom dróg oddechowych

PROFILAKTYKA GRUŹLICY
Szczepionka BCG jest jedną z najstarszych szczepionek, którą podano u około 4 bilionów dzieci, w ponad 180 krajach. Nie daje jednak ona pełnej ochrony przed zachorowaniem na gruźlicę. Wykazano jedynie, że szczepionka BCG chroni dzieci przed gruźlicą uogólnioną (prosówką) i gruźlicą opon mózgowo-rdzeniowych. U dorosłych efektywność szczepień BCG oceniana najwyżej na 50%, różnie w różnych rejonach geograficznych. Uważa się również, że osoby szczepione mają łagodniejszy przebieg gruźlicy.
Szczepionka jest dobrze tolerowana, choć u niektórych dzieci obserwuje się gorączkę, powiększenie węzłów chłonnych, owrzodzenia w miejscu wstrzyknięcia. Bardzo rzadko może dojść do zakażenia kości prątkiem BCG a jeszcze rzadziej do uogólnionego zakażenia. Generalnie szczepionka ta jest bezpieczna, a wyjątkiem są chorzy na AIDS i osoby z głębokimi defektami odporności komórkowej. Potrzebna jest jednak lepsza szczepionka przeciwgruźlicza niż BCG. Od wielu lat trwają prace nad stworzeniem nowej bardziej skutecznej szczepionki wykazującej długotrwały efekt immunizacyjny. W nowych szczepionkach wykorzystywane są antygeny ESAT-6 i CFP-10, nieobecne w szczepach BCG, a także adiuwanty nowej generacji typu IC31 (oligodeoxynukleotyd).
Szczepienia przeciwko chorobom płuc
W profilaktyce gruźlicy ważna jest izolacja chorych prątkujących. Nie wolno mylić izolacji z kohortacją. Chorzy prątkujący nie powinni być w salach z innymi chorymi na gruźlicę. Wykazano, że w ten sposób chorzy zakażeni prątkami opornymi na leki niejednokrotnie zakazili chorych przebywających na tej samej sali a zakażonych prątkami wrażliwymi na leki. Dlatego chorych prątkujących trzeba izolować w salach jednoosobowych, w których panuje podciśnienie, a powietrze jest usuwane przez filtry zatrzymujące prątki. Personel medyczny mający kontakt z chorymi prątkującymi powinien być wyposażony w maski z filtrami HEPA i odzież ochroną, przeznaczoną wyłącznie do sali tych chorych.
W miarę poprawy sytuacji epidemiologicznej większego znaczenia nabiera chemioprofilaktyka chorych z zakażeniem utajonym. W Polsce stosowana jest jedynie u dzieci, ale w krajach wysoko rozwiniętych stosuje się ją także u dorosłych. Leczenie to zapobiega przejściu gruźlicy utajonej w aktywną. W leczeniu profilaktycznym gruźlicy zaleca się stosowanie izoniazydu przez 6 lub 9 miesięcy, w dawce 5 mg/kg (do 300 mg na dobę). Możliwe jest również zastosowanie izoniazydu i ryfampicyny przez 3 miesiące. U dzieci zaleca się stosowanie wyłącznie INH. We Francji do profilaktyki wykorzystuje się ryfampicynę i pirazynamid przez dwa miesiące.

Szczególnej uwagi wymaga kontrola osób z bliskiego kontaktu z chorym na gruźlicę, które mieszkają z chorym prątkującym lub przebywają z nim w kontakcie przez dłuższy czas (np. w więzieniu, w domu opieki dla przewlekle chorych czy nawet w czasie dłuższego lotu samolotem lub dłuższej jazdy w zamkniętym samochodzie). Badanie osób z kontaktu jest uzasadnione, gdy styczność z chorym obficie prątkującym trwała łącznie co najmniej 8 godzin, a jeśli dodatnie były tylko posiewy, to co najmniej 40 godzin.

SZCZEPIENIA PRZECIWKO GRYPIE

Chorzy na choroby układu oddechowego powinni być każdego roku szczepieni przeciwko grypie. Zarówno GOLD, ERS jak i PTChP zaleca szczepienia przeciwko grypie wszystkich chorych na POChP. Szczepienia te zmniejszają znacząco liczbę zaostrzeń choroby, liczbę hospitalizacji i zgonów. Szczególną korzyść tych szczepień odnoszą chorzy w podeszłym wieku i w ciężkim stadium choroby. Aż o 70% zmniejszyło się ryzyko zgonu u szczepionych przeciwko grypie chorych na POChP, a o 52% ryzyko hospitalizacji z powodu zapalenia płuc. Nie zmniejszyła się jednak liczba wizyt ambulatoryjnych w sezonie grypy z powodu chorób układu oddechowego. Przeciwskazań do szczepień przeciwko grypie jest niewiele. Należą do nich uczulenie na białko kurze, niepożądane odczyny po szczepieniu, uczulenie na składniki szczepionki i zespół Guillain-Barré wyłonione w wywiadzie z pacjentem. Przemijającym przeciwwskazaniem są ostre choroby gorączkowe. Równie ważne są szczepienia przeciwko grypie chorych na astmę. Atopia nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko grypie, a jedynie uczulenie na białko kurze. Zalecenie szczepienia przeciwko grypie chorych na astmę znalazło się w polskim „Kalendarzu szczepień” zalecanym przez Ministra Zdrowia. Również GINA i PTA zalecają szczepić przeciwko grypie chorych na astmę.

Warto pamiętać, że zanieczyszczone wirusem ręce są ważnym źródłem zakażenia grypą. Nakazuje to zwracanie bacznej uwagi na częste mycie rąk, po każdym kontakcie z chorym lub potencjalnie skażonym materiałem.

SZCZEPIENIA PRZECIWKO PNEUMOKOKOM

Zakażenia pneumokokowe należą do jednych z najczęstszych zakażeń układu oddechowego. Są one ważną przyczyną hospitalizacji i zgonów. Ponieważ pneumokoki są zdecydowanie najczęstszą przyczyną zapaleń puc, w opinii wielu ekspertów, należy szczepić przeciwko pneumokokom chorych na przewlekłe choroby płuc, takie jak astma i POChP, mimo że brak jest jednoznacznych dowodów na ich wpływ na przebieg tych chorób. Jednorazowe szczepienie można zalecać u chorych na POChP powyżej 65. roku życia. U osób dorosłych stosowano w przeszłości szczepionkę polisacharydową przeciwko 23 serotypom.

Uważa się, że skuteczniejsza immunologicznie jest szczepionka skoniugowana, która od dana stosowna jest u dzieci. Pierwsza taka szczepionka skierowana była przeciwko 7 serotypom, następna przeciwko 10 a ostatnio wprowadzona została szczepionka przeciwko 13 najważniejszym serotypom. Ta ostatnia została niedawno zarejestrowana u osób dorosłych powyżej 50 r.ż. Szczepienia ograniczają wprawdzie liczbę zapaleń płuc spowodowanych serotypami zawartymi w szczepionce, ale obserwowano szerzenie się u osób szczepionych zakażeń pneumokokowych spowodowanych serotypami nieuwzględnionymi w szczepionce. Szczepienia przeciwko pneumokokom zmniejszają częstość bakteriemii u chorych na zapalenie płuc. Szczepienia te są zalecane u wszystkich osób w podeszłym wieku i u chorych na POChP. Zmniejsza ona występowanie pneumokokowych zapaleń płuc o 71% a liczbę zgonów spowodowanych zapaleniami płuc o 32%. W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc szczepienie przeciwko grypie obniża ryzyko zaostrzeń aż o 87%. Jednoczesne stosowanie szczepionki przeciw grypie i przeciw pneumokokom zmniejsza ryzyko wystąpienia zakażeń. Działają one synergistycznie, a ich zsumowana skuteczność w zapobieganiu hospitalizacji z powodu zapalenia płuc wyniosła 63%, a umieralność zmniejszyła się o 81%.

Choroby płuc

Opisy najczęstszych chorób płuc

Astma oskrzelowa

Opracowanie: dr n. med. Rafał Dobek, II Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc.

DIAGNOSTYKA I LECZENIE

Astma jest jedną z najczęstszych chorób układu oddechowego. Na podstawie badań epidemiologicznych szacuje się, że w Polsce jest około 4-5 milionów chorych. U podłoża astmy leży przewlekły proces zapalny prowadzący do nieswoistej nadreaktywności oskrzeli i typowych objawów klinicznych, do których należą: nawracające napady duszności z obecnością świstów, ucisk w klatce piersiowej oraz kaszel o zmiennej intensywności. Objawy są często bardziej nasilone w nocy lub w godzinach wczesnoporannych. Do czynników wyzwalających napady duszności należą infekcje wirusowe dróg oddechowych, ekspozycja na swoisty alergen lub zanieczyszczenia powietrza, wysiłek fizyczny i inne. Objawy chorobowe ustępują samoistnie lub pod wpływem leczenia i mogą być nieobecne przez długi czas.

Astma jest heterogennym zespołem chorobowym złożonym z licznych fenotypów, do których należą:
Astma alergiczna – początek choroby najczęściej w dzieciństwie, w wywiadzie alergiczny nieżyt nosa, atopowe zapalenie skóry, alergia pokarmowa. Badanie indukowanej plwociny wykazuje zwiększony odsetek eozynofilów, a w leczeniu skuteczne są wziewne glikokortykosteroidy (wGKS).

Astma niealergiczna – w wywiadzie brak uchwytnej alergii, a w obrazie mikroskopowym plwociny może być przewaga eozynofilów lub neutrofilów, albo mała liczba komórek zapalnych (fenotyp paucygranulocytarny).

Astma o późnym początku – najczęściej niealergiczna, cechuje się słabą odpowiedzią na wGKS.

Astma z utrwaloną obturacją – cechuje się remodelingiem, czyli trwałą nieodwracalną przebudową dróg oddechowych; pomimo leczenia nie udaje się uzyskać pełnej odwracalności obturacji.

Astma z otyłością – u wielu chorych z otyłością występują napady duszności bronchospastycznej, stosunkowo rzadko występuje typ eozynofilowy zapalenia.

ROZPOZNANIE ASTMY
Stawia się na podstawie typowych objawów w wywiadzie, badania przedmiotowego oraz wykazaniu zmiennego ograniczenia przepływu wydechowego w badaniach czynnościowych płuc. W badaniu przedmiotowym można stwierdzić obecność świstów nad płucami i wydłużenia wydechu, należy jednak pamiętać, że objawy te nie są swoiste dla astmy, a u wielu chorych mogą być nieobecne.
W praktyce zalecane jest potwierdzenie obturacji w badaniu spirometrycznym lub wykazaniu zwiększonej zmienności dobowej szczytowego przepływu wydechowego (PEF). Optymalnie, u pacjentów dorosłych należy stwierdzić:
  • dodatnią próbę rozkurczową (definiowaną jako wzrost FEV1 o co najmniej 12% w stosunku do wartości wyjściowej i nie mniej niż 200 ml) i/lub
  • zmienność dobową PEF powyżej 10% i/lub
  • bagasoza
  • dodatni test wysiłkowy (definiowany jako spadek FEV1 o co najmniej 10% i ponad 200 ml) i/lub
  • dodatni test prowokacyjny z metacholiną (spadek FEV1 o co najmniej 20% i 200 ml) i/lub
  • zmienność parametrów spirometrycznych podczas kolejnych wizyt lekarskich (co najmniej 12% i 200 ml).
Potwierdzenie rozpoznania powinno nastąpić przed rozpoczęciem leczenia, gdyż podawanie leków kontrolujących niweluje objawy choroby. Rozpoznanie powinno być pewne w celu uniknięcia niepotrzebnego leczenia chorych, u których w rzeczywistości nie ma astmy, natomiast obecne są inne choroby cechujące się nawracającą dusznością.
Celem leczenia jest uzyskanie kontroli choroby tj. stanu ogólnego i aktywności pacjenta na poziomie zdrowych rówieśników. Do najważniejszych wskaźników dobrej kontroli astmy należy brak objawów dziennych i nocnych, konieczność stosowania leków doraźnych nie częściej niż 2 razy w tygodniu oraz brak ograniczenia aktywności fizycznej. Obiektywna ocena kontroli astmy powinna być dokonana przy pomocy wystandaryzowanych kwestionariuszy jakości życia.
Leczenie musi uwzględniać szeroko rozumianą edukację, w tym w zakresie prewencji zaostrzeń i techniki prawidłowego stosowania inhalatorów. Istotne znaczenie ma również prawidłowe leczenie chorób współistniejących. Leki stosowane w astmie można podzielić na doraźne oraz kontrolujące:
  • do leków doraźnych służących do przerywania duszności należą krótko działające beta-2-mimetyki (SABA) np. salbutamol, fenoterol oraz długo działające beta-2-mimetyki o szybkim początku działania, np. formoterol.
  • Do leków kontrolujących należą wziewne glikokortykosteroidy (wGKS), np, dwupropionian beklometazonu, budezonid, propionian flutikazonu, furoinian flutikazonu, cyklezonid i inne; długo działające beta-2-mimetyki (LABA) np. salmeterol, formoterol i inne; antagoniści leukotrienów (LTRA) np. montelukast; długo dzi