Choroby płuc
- PROFILAKTYKA CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO
- CHOROBY PŁUC
- OBJAWY WYMAGAJĄCE CZUJNOŚCI PULMONOLOGICZNEJ
Profilaktyka chorób układu oddechowego
Zasady profilaktyki dla chorób układu oddechowego
Epidemiologia chorób układu oddechowego
Infekcje dróg oddechowych są najczęstszą przyczyną wizyt u lekarza. Chociaż zapalenia płuc stanowią zaledwie 2-3% tych zakażeń, to jednak stanowią bardzo ważną przyczynę zgonów i hospitalizacji. Szczególnie groźne są one w wieku podeszłym i u małych dzieci. Aż 44% chorych na respiratorowe zapalenie płuc umiera, 29% ze szpitalnym zapaleniem płuc a 9% z pozaszpitalnym. W Wielkiej Brytanii co 30 zgon w domu, co 15 w szpitalu i co 3 na intensywnej terapii jest spowodowany zapaleniem płuc. Najczęstszą ich przyczyną są bakterie, takie jak Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Hemophilus influenzae itp. Zdecydowana większość infekcji dróg oddechowych powodują wirusy: respiratory syncytial virus (RSV), rhinovirusy, wirusy grypy lub paragrypy, adenowirusy, wirus opryszczki i cytomegalowirusy (CMV). Aż 5-15% populacji choruje na grypę a 300-500 tys. umiera. WHO szacuje, że na świecie każdego roku jest 1 mld zachorowań na grypę, w tym 3-5 mln chorych ma ciężki przebieg i powikłania. W Polsce przeciętnie 1 mln ludzi rocznie zapada na grypę.

Choroby obturacyjne płuc to jedne z najważniejszych problemów zdrowotnych współczesnego świata. Na astmę choruje na świecie 300-400 mln ludzi. W ostatnich dekadach obserwowano gwałtowny wzrost liczby zachorowań na tę chorobę. Choruje na nią w zależności od kraju od kilku do nawet 30% populacji. W Polsce choruje na nią 6% dorosłej populacji i 10% dzieci. Astma stała się najczęstszą przewlekłą chorobą u dzieci. Z kolei na POChP choruje około 50 mln, ale ze względu na rosnące rozpowszechnienie palenia tytoniu w krajach azjatyckich i afrykańskich liczba ta szybko wzrasta. Szacuje się, że w Polsce na POChP cierpi ponad 2 mln osób (9-11% osób dorosłych). Większość z nich nie ma jednak ustalonego rozpoznania i nie leczy się z tego powodu. W wielu krajach POChP jest trzecią przyczyną zgonów. W Europie choroba ta powoduje 4% wszystkich zgonów u mężczyzn i 2,5% u kobiet. W Polsce każdego roku z jej powodu umiera kilka tysięcy osób. Obturacyjny bezdech podczas snu to także bardzo rozpowszechniona choroba, która dotyczy kilku procent dorosłej populacji. Wiąże się ona z narastającą w krajach wysoko rozwiniętych otyłością. Wielu chorych nie ma jeszcze rozpoznanej choroby i nie są oni odpowiednio leczeni.
Rak płuca to najważniejszy dziś nowotwór złośliwy, odpowiedzialny za 30% wszystkich zgonów onkologicznych na świecie. W Polsce każdego roku stwierdza się ponad 20 tys. nowych zachorowań na raka płuca. Zdecydowana większość z nich umiera w ciągu zaledwie kilku miesięcy. Ze względu na skąpoobjawowy rozwój choroby rozpoznanie stawia się często zbyt późno co powoduje, że zaledwie 6-12% chorych przeżywa 5 lat.
Profilaktyka antynikotynowa
- Pytaj chorego przy każdej wizycie o palenie tytoniu
- Poradź mu zaprzestanie nałogu
- Planuj wspólnie z chorym datę rozpoczęcia leczenia antynikotynowego
- Pomóż choremu wybrać odpowiednią terapię
- Pamiętaj pytać chorego przy każdej wizycie jak sobie radzi za nałogiem

Permanentny i narastający brak czasu lekarzy dla chorych spowodował, że w Stanach Zjednoczonych Minimalna Interwencja Antynikotynowa została skrócona z pięciu do trzech punków tzw. strategia ABC.
- A– Ask (zapytanie o uzależnienie od nikotyny)
- B– Brief advice (krótka porada antynikotynowa)
- C– Cessation suport (pomóż chorym, którzy chcą się leczyć z powodu nałogu)
W wyborze optymalnej metody leczenia uzależnienia od nikotyny pomocne są powszechnie dostępne i sprawdzone kwestionariusze, które mogą być wypełniane przez pacjentów oczekujących na wizytę u lekarza. Należą do nich Test Uzależnienia od Nikotyny opracowany przez Fagerströma i Test Motywacji do Zaprzestania Palenia przygotowany przez Schneider, który pozwala ocenić siłę motywacji do skończenia z nałogiem.
Nie zawsze wystarcza odpowiednia motywacja chorego, aby zerwał on z wieloletnim nałogiem i uzależnieniem od dużych dawek nikotyny. W tych przypadkach pomocna jest nikotynowa terapia zastępcza, która jest wyborem mniejszego zła. Ponieważ palenie papierosów wiąże się z narażeniem na kilka tysięcy szkodliwych substancji chemicznych powstałych podczas spalania tytoniu, a uzależnienie wiąże się przede wszystkim z dostarczaniem do organizmu nikotyny, dopuszczone zostało leczenie nałogu przy pomocy stosowania samej nikotyny z wyeliminowaniem wielu karcinogenów i substancji drażniących wdychanych z dymem papierosowym. Nikotyna może być podawana w różnej postaci jako guma do żucia, plastry naskórne, tabletki czy aerozol. Ponieważ preparaty te zostały dopuszczone do użytku bez recepty, ich stosowanie odbywa się zwykle z pominięciem lekarza, który mógłby służyć radą jak je właściwie stosować, wskazując korzyści, ograniczenia i potencjalne zagrożenia tej metody leczenia. Wyeliminowanie lekarzy z propagowania tej metody leczenia nałogu ogranicza i tak niewielkie możliwości terapii nikotyno-zastępczej. Odrębnym, szeroko dyskutowanym problemem jest zastosowanie tzw. e-papierosów jako nowej formy podawania nikotyny w postaci gazowej bez procesu spalania. W miarę upływu czasu wzrasta liczba doniesień o szkodliwości dla zdrowia stosowania e-papierosów, a wciąż otwartą sprawą jest ich zastosowanie jako formy pośredniej ułatwiającej zaprzestania palenia tradycyjnych papierosów. Ze względu na duże rozpowszechnienie palenia wśród polskiej młodzieży, podnosi się obawy, że stosownie e-papierosów może stać się u nich wstępem do palenia tradycyjnych papierosów.
Profilaktyka dotycząca zanieczyszczeń powietrza.
Większą wartość ma instalowanie w pomieszczeniach mieszkalnych i biurowych filtrów powietrza. Ma to istotne znaczenie, gdyż przebywanie w domu nie eliminuje zagrożenia związanego z zanieczyszczeniem powietrza na zewnątrz pomieszczeń mieszkalnych czy biurowych. Badania wykonane w Krakowie wykazały, że w zależności od szczelności okien i sprawności wentylacji stężenie zanieczyszczeń powietrza w domach mieszkalnych sięgało od 30% do 70% stężeń w powietrzu atmosferycznym. Średnio w mieszkaniach stężenie zanieczyszczeń powietrza było równe połowie stężeń mierzonych na zewnątrz. Wietrzenie mieszkań w okresie wysokich stężeń substancji szkodliwych dla zdrowia w powietrzu atmosferycznym zwiększa ich stężenie w powietrzu jakim oddychamy w domu. Spanie przy otwartym oknie w sezonie grzewczym przy alarmach smogowych z pewnością nie służy zdrowiu. Dobrym zatem rozwiązaniem poprawiającym jakość powietrza w naszych domach i biurach jest instalacja oczyszczaczy powietrza, które skutecznie zmniejszają stężenie pyłów zawieszonych i szkodliwych gazów. Podobnie jak maski twarzowe urządzenia te muszą być wyposażone w podwójne filtry: przeciwpyłowe (HEPA) i przeciwgazowe (węglowe). Należy dopasować je do wielkości powierzchni mieszkaniowej, aby mogły one sprostać potrzebom oczyszczenia określonej objętości powietrza.
Wobec ograniczonych środków ochrony przed drobnymi pyłami zawieszonymi ważne jest ograniczenie ich produkcji. Istotnym elementem profilaktyki chorób układu oddechowego jest ograniczenie spalania węgla w celu pozyskania energii. Konieczna jest świadomość wśród lekarzy, że podobnie jak papieros, węgiel zabija. Dlatego tak ważny jest rozwój zielonych źródeł energii opartej na słońcu, wietrze i wodzie. Wyzwaniem dla całego społeczeństwa jest wymiana strych „kopciuchów” na nowoczesne piece, zamiana ogrzewania węglowego na gazowe a także podłączanie mieszkań do centralnego ogrzewania. Równie ważne jest niepalenie śmieci, a w szczególności substancji organicznych, jak plastikowe opakowania lub opony samochodowe będące źródłem narażenia na bardzo szkodliwe dla zdrowia, silnie rakotwórcze gazy organiczne. Wykazano również szkodliwość stosowania w domach kominków i w okresie smogu należy zrezygnować całkowicie z ich używania. W domach, w których stosowane są kominki stężenie zanieczyszczeń było większe niż na zewnątrz. Zupełnie nowym problemem jest wykazanie szkodliwości ekspozycji na dym pochodzący z grillów. Ta niezwykle popularna w Polsce rozrywka w okresach ciepłych rozszerza narażenie na szkodliwe zanieczyszczenie powietrza z sezonu grzewczego na cały rok.
Profilaktyka w miejscu pracy

Stałemu udoskonaleniu ulegają uzupełniające się środki indywidualnej i zbiorowej ochrony. Przykładem profilaktyki zbiorowej jest wprowadzanie systemów napowietrzająco-wentylujących, które zawierają wentylację nawiewną oraz wywiewną i wyposażone są w filtry i pochłaniacze. Wprowadzane są stanowiskowe systemy odpylające szczególnie ważne tam, gdzie miejscowo produkowany jest pył, np. obróbka drewna i kamienia z zastosowaniem pił i szlifierek. Mogą być one wspomagane przez dmuchawy i wentylatory. Do zbiorowej ochrony zalicza się także konstrukcje zapobiegające rozprzestrzenieniu się pyłu. Do środków indywidualnej ochrony przeciwpyłowej zalicza się półmaski jednokrotnego użytku, maski i półmaski z wymiennymi filtrami i pochłaniaczami, hełmy i kaptury ochronne. Ich efektywność zależy od odpowiedniego doboru uwzględniającego identyfikację czynnika i jego stężenie. Najwyższe dopuszczalne stężenie (NDS) oznacza średnie stężenie pyłu, na które może być narażony pracownik podczas 8-godzinnego dnia pracy, a które nie powinno wywołać negatywnych skutków zdrowotnych. Obowiązkiem pracodawcy jest stałe monitorowanie czy nie przekraczane są NDS w miejscach pracy.
Odmienną, ale niemniej ważną grupą są choroby powodowane wdychaniem w miejscu pracy pyłów organicznych. Może to wywołać u osób nadwrażliwych alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Przykładami takich chorób są:
- płuco rolnika
- płuco hodowców ptaków
- bagasoza
- korkowica
- płuco pracujących przy słodzie
- płuco wytwórców serów
- płuco pracujących przy przerobie grzybów
- zapalenie płuc z nadwrażliwości wywołane nieokreślonym pyłem organicznym
Postęp technologiczny sprawił, że odpowiednia wentylacja w stodołach znacząco zmniejszyła ekspozycje rolników na promieniowce rozwijające się w wilgotnym sianie co znacząco ograniczyło liczbę przypadków niegdyś bardzo częstego płuca farmera. Stosowanie masek przeciwpyłowych oraz ochronnego ubioru podczas pracy w narażeniu na pyły organiczne również skutecznie zmniejsza liczbę zaostrzeń alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych. W chorobach tych obowiązują podobne zasady ochrony zbiorowej i indywidualnej jak w przypadku narażenia na pyły nieorganiczne.
Profilaktyka chorób alergicznych układu oddechowego
Od wielu lat istnieje ogólnopolski monitoring pyłków, który pozwala zorientować się na bieżąco o ich stężeniu w poszczególnych regionach. Możliwe jest śledzenie stężenia pyłków roślin dzięki odpowiednim mobilny aplikacjom. Informacje na ten temat są także dostępne w internecie, w radiu i telewizji. Dzięki nim chorzy na astmę lub alergiczny nieżyt nosa mogą zmniejszyć narażenie na swoiste alergeny ograniczając wychodzenie na wolne powietrze. W przypadku uczulenia na antygeny zwierząt, takich jak pies, kot czy świnka morska stosunkowo proste jest uniknięcie ekspozycji poprzez usunięcie tych zwierząt z domu chorego. Niemniej antygen główny kota Fel d I jest niezwykle trwały i pozostaje w środowisku domowym nawet przez 5 lat po pozbyciu się zwierzęcia.

Zapobieganie infekcjom dróg oddechowych

Szczególnej uwagi wymaga kontrola osób z bliskiego kontaktu z chorym na gruźlicę, które mieszkają z chorym prątkującym lub przebywają z nim w kontakcie przez dłuższy czas (np. w więzieniu, w domu opieki dla przewlekle chorych czy nawet w czasie dłuższego lotu samolotem lub dłuższej jazdy w zamkniętym samochodzie). Badanie osób z kontaktu jest uzasadnione, gdy styczność z chorym obficie prątkującym trwała łącznie co najmniej 8 godzin, a jeśli dodatnie były tylko posiewy, to co najmniej 40 godzin.
Chorzy na choroby układu oddechowego powinni być każdego roku szczepieni przeciwko grypie. Zarówno GOLD, ERS jak i PTChP zaleca szczepienia przeciwko grypie wszystkich chorych na POChP. Szczepienia te zmniejszają znacząco liczbę zaostrzeń choroby, liczbę hospitalizacji i zgonów. Szczególną korzyść tych szczepień odnoszą chorzy w podeszłym wieku i w ciężkim stadium choroby. Aż o 70% zmniejszyło się ryzyko zgonu u szczepionych przeciwko grypie chorych na POChP, a o 52% ryzyko hospitalizacji z powodu zapalenia płuc. Nie zmniejszyła się jednak liczba wizyt ambulatoryjnych w sezonie grypy z powodu chorób układu oddechowego. Przeciwskazań do szczepień przeciwko grypie jest niewiele. Należą do nich uczulenie na białko kurze, niepożądane odczyny po szczepieniu, uczulenie na składniki szczepionki i zespół Guillain-Barré wyłonione w wywiadzie z pacjentem. Przemijającym przeciwwskazaniem są ostre choroby gorączkowe. Równie ważne są szczepienia przeciwko grypie chorych na astmę. Atopia nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko grypie, a jedynie uczulenie na białko kurze. Zalecenie szczepienia przeciwko grypie chorych na astmę znalazło się w polskim „Kalendarzu szczepień” zalecanym przez Ministra Zdrowia. Również GINA i PTA zalecają szczepić przeciwko grypie chorych na astmę.
SZCZEPIENIA PRZECIWKO PNEUMOKOKOM
Uważa się, że skuteczniejsza immunologicznie jest szczepionka skoniugowana, która od dana stosowna jest u dzieci. Pierwsza taka szczepionka skierowana była przeciwko 7 serotypom, następna przeciwko 10 a ostatnio wprowadzona została szczepionka przeciwko 13 najważniejszym serotypom. Ta ostatnia została niedawno zarejestrowana u osób dorosłych powyżej 50 r.ż. Szczepienia ograniczają wprawdzie liczbę zapaleń płuc spowodowanych serotypami zawartymi w szczepionce, ale obserwowano szerzenie się u osób szczepionych zakażeń pneumokokowych spowodowanych serotypami nieuwzględnionymi w szczepionce. Szczepienia przeciwko pneumokokom zmniejszają częstość bakteriemii u chorych na zapalenie płuc. Szczepienia te są zalecane u wszystkich osób w podeszłym wieku i u chorych na POChP. Zmniejsza ona występowanie pneumokokowych zapaleń płuc o 71% a liczbę zgonów spowodowanych zapaleniami płuc o 32%. W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc szczepienie przeciwko grypie obniża ryzyko zaostrzeń aż o 87%. Jednoczesne stosowanie szczepionki przeciw grypie i przeciw pneumokokom zmniejsza ryzyko wystąpienia zakażeń. Działają one synergistycznie, a ich zsumowana skuteczność w zapobieganiu hospitalizacji z powodu zapalenia płuc wyniosła 63%, a umieralność zmniejszyła się o 81%.
Choroby płuc
Opisy najczęstszych chorób płuc
Astma oskrzelowa
DIAGNOSTYKA I LECZENIE
Astma jest jedną z najczęstszych chorób układu oddechowego. Na podstawie badań epidemiologicznych szacuje się, że w Polsce jest około 4-5 milionów chorych. U podłoża astmy leży przewlekły proces zapalny prowadzący do nieswoistej nadreaktywności oskrzeli i typowych objawów klinicznych, do których należą: nawracające napady duszności z obecnością świstów, ucisk w klatce piersiowej oraz kaszel o zmiennej intensywności. Objawy są często bardziej nasilone w nocy lub w godzinach wczesnoporannych. Do czynników wyzwalających napady duszności należą infekcje wirusowe dróg oddechowych, ekspozycja na swoisty alergen lub zanieczyszczenia powietrza, wysiłek fizyczny i inne. Objawy chorobowe ustępują samoistnie lub pod wpływem leczenia i mogą być nieobecne przez długi czas.
Astma niealergiczna – w wywiadzie brak uchwytnej alergii, a w obrazie mikroskopowym plwociny może być przewaga eozynofilów lub neutrofilów, albo mała liczba komórek zapalnych (fenotyp paucygranulocytarny).
Astma o późnym początku – najczęściej niealergiczna, cechuje się słabą odpowiedzią na wGKS.
Astma z utrwaloną obturacją – cechuje się remodelingiem, czyli trwałą nieodwracalną przebudową dróg oddechowych; pomimo leczenia nie udaje się uzyskać pełnej odwracalności obturacji.
Astma z otyłością – u wielu chorych z otyłością występują napady duszności bronchospastycznej, stosunkowo rzadko występuje typ eozynofilowy zapalenia.
- dodatnią próbę rozkurczową (definiowaną jako wzrost FEV1 o co najmniej 12% w stosunku do wartości wyjściowej i nie mniej niż 200 ml) i/lub
- zmienność dobową PEF powyżej 10% i/lub
- bagasoza
- dodatni test wysiłkowy (definiowany jako spadek FEV1 o co najmniej 10% i ponad 200 ml) i/lub
- dodatni test prowokacyjny z metacholiną (spadek FEV1 o co najmniej 20% i 200 ml) i/lub
- zmienność parametrów spirometrycznych podczas kolejnych wizyt lekarskich (co najmniej 12% i 200 ml).
- do leków doraźnych służących do przerywania duszności należą krótko działające beta-2-mimetyki (SABA) np. salbutamol, fenoterol oraz długo działające beta-2-mimetyki o szybkim początku działania, np. formoterol.
- Do leków kontrolujących należą wziewne glikokortykosteroidy (wGKS), np, dwupropionian beklometazonu, budezonid, propionian flutikazonu, furoinian flutikazonu, cyklezonid i inne; długo działające beta-2-mimetyki (LABA) np. salmeterol, formoterol i inne; antagoniści leukotrienów (LTRA) np. montelukast; długo działające leki cholinolityczne (LAMA) np. tiopropium; teofilina; systemowe glikokortykosteroidy (sGKS). Szczególną grupę stanowią leki biologiczne. Trzy z nich są dostępne w Polsce w ramach programu leczenia ciężkiej astmy alergicznej i astmy eozynofilowej. Należą do nich: omalizumab (przeciwciało anty – IgE), mepolizumab (przeciwciało anty – IL-5) i benralizumab (przeciwciało anty – IL-5R). U chorych z alergią na roztocze kurzu domowego i towarzyszącym nieżytem nosa można zastosować swoistą immunoterapię alergenową. U niektórych chorych może być uzasadnione podawanie azytromycyny w dawce immunomodulującej.
STOPIEŃ 1
STOPIEŃ 2
STOPIEŃ 3
STOPIEŃ 4
STOPIEŃ 5
Zaleca się ocenę fenotypu astmy i personalizację leczenia. Podstawową opcją terapeutyczną są wysokie dawki wGKS/LABA, ale u wielu chorych istnieje możliwość leczenia biologicznego. W tym stopniu można ostrożnie stosować sGKS z uwzględnienim potencjalnych działań niepożądanych.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP)
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to wspólna nazwa dla dwóch chorób – przewlekłego zapalenia oskrzeli (PZO) i rozedmy płuc. Z małymi wyjątkami, obie te choroby są spowodowane paleniem papierosów. Najczęściej obie występują jednocześnie z różnym u poszczególnych chorych nasileniem. W obu chorobach, głównym następstwem jest postępujące obniżenie rezerw wentylacyjnych płuc. Najlepiej charakteryzuje go stałe zmniejszanie natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1), wynoszące ponad 40 mL rocznie. U ludzi zdrowych roczny ubytek FEV1, związany z naturalnym starzeniem się płuc, wynosi 10-20 mL.
Na przełomie lat pięćdziesiątych i sześćdziesiątych minionego stulecia wysunięto dwie hipotezy tłumaczące rozwój POChP. Pierwsza upatrywała główną przyczynę choroby w paleniu tytoniu. Według drugiej hipotezy PZO, rozedma płuc i astma oskrzelowa są chorobami uwarunkowanymi genetycznie.
O roli palenia papierosów w rozwoju POChP świadczą spostrzeżenia, że choroba ta jest rzadka u ludzi, którzy nigdy nie palili i nie byli poddani paleniu biernemu. Wyjątkiem są chorzy mający wrodzony niedobór α1-antytrypsyny (α1-AT). Palenie tytoniu jest główną przyczyną przewlekłego zapalenia oskrzeli jak i rozedmy płuc. Mechanizmy działań dymu tytoniowego na płuca są wielorakie.
ROZPOZNAWANIE
STOPIEŃ 0
STOPIEŃ 1
STOPIEŃ 2
z powodu duszności chory chodzi wolniej niż rówieśnicy lub idąc we własnym tempie po płaskim terenie, musi się zatrzymywać dla nabrania tchu
STOPIEŃ 3
STOPIEŃ 4
- ostra infekcja dróg oddechowych u osoby chorującej na PZO bez obturacji oskrzeli
- zaostrzenie POChP
- stabilny okres POChP
- inna choroba.
- pojemność życiowa (VC),
- natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1),
- wzajemny stosunek FEV1 do VC (FEV1/VC) wyrażany w procentach czyli wskaźnik Tiffeneau.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
- eozynofilia (> 3% eozynofili w rozmazie).
- duża poprawa FEV1 i/lub FVC (VC) (> 30%) w spirometrycznej próbie rozkurczowej.
- początek choroby przed 40 rokiem życia.
W przeciwieństwie do astmy, POChP jest chorobą, w której szczyt klinicznego uzewnętrznienia choroby przypada na 6 dekadę życia. Zdarzają się jednak zachorowania około 40. roku życia. Wtedy w obrazie choroby dominują cechy rozedmy płuc. U takich chorych można podejrzewać wrodzony niedobór α1-antytrypsyny. Należy podkreślić znaczenie dobrego wywiadu i ustalenia historii palenia tytoniu. Zdecydowana większość chorych na POChP pali lub paliła duże ilości papierosów.
HISTORIA NATURALNA
Charakterystyczną cechą POChP jest jej podstępny przebieg. Choroba rozwija się przez wiele lat nie powodując żadnych objawów. Wiek, w którym rozpoczyna się palenie papierosów stale obniża się. Zwykle jednak stale zaczyna się palić około 20. roku życia. Można przyjąć, że w tym czasie rozpoczyna się rozwój choroby. Przeciętnie, pierwszy objaw choroby, kaszel pojawia się po około 10 latach trwania nałogu. Objaw ten jest przez palaczy papierosów lekceważony i traktowany nie jako objaw choroby, ale jako nieszkodliwe następstwo palenia. Chory pojawia się u lekarza zaniepokojony uczuciem duszności podczas wysiłku, który do niedawna wykonywał bez trudności. Niestety, duszność podczas wysiłku pojawia się dopiero w zaawansowanym okresie choroby, kiedy ponad połowa rezerw oddechowych płuc została bezpowrotnie utracona.
ZASADY LECZENIA
1. leki antycholinergiczne
2. leki β2-sympatykomimetyczne.
Uważa się, że leki antycholinergiczne powinny być lekami pierwszego wyboru. W miarę postępu choroby zaleca się dołączenie β2-sympatykomimetyków.
Do DLT kwalifikowani są chorzy na POChP z utrwaloną ciężką hipoksemią (PaO2 ≤ 55 mmHg) jako pojedynczym kryterium. Warunkiem przyznania koncentratora jest kwalifikacja podczas stabilnego okresu choroby, a nie podczas zaostrzenia, lub bezpośrednio po nim. Badanie gazometryczne potwierdzające ciężką hipoksemię powinno być wykonane dwukrotnie w odstępie 3-4 tygodni.
Do DLT są również kwalifikowani chorzy z mniej nasiloną hipoksemią (PaO2 56-60 mmHg), jeśli towarzyszą jej cechy przerostu prawej komory w badaniu EKG, cechy nadciśnienia płucnego w badaniu radiologicznym klatki piersiowej, oraz cechy poliglobulii wyrażające się podwyższonym hematokrytem > 55%. W tym przypadku obserwacja przed przyznaniem DLT powinna być nie krótsza niż 3 miesiące, ze względu na częstą samoistną poprawę utlenowania u takich chorych.
Rak płuca
EPIDEMIOLOGIA
Polska należy do krajów o jednym z najwyższych wskaźników zachorowalności i umieralności z powodu raka płuca. Wskaźniki te wynosiły odpowiednio u mężczyzn 79,4/100 000 i 86,9/100 000, u kobiet zaś 30,5/100 000 i 31/100 000 w roku 2010. Również w Polsce do roku 1995 obserwowano dynamiczny wzrost zapadalności jak i umieralności zarówno u kobiet i mężczyzn. Od 1995r. obserwujemy zahamowanie tempa wzrostu z trendem spadkowym u mężczyzn i wzrostowym kobiet.
ETIOLOGIA, CZYNNIKI RYZYKA
Nie ulega wątpliwości, że najistotniejszym czynnikiem, odgrywającym rolę w zachorowaniach na raka płuca, jest palenie tytoniu. Wynder i Graham w USA oraz Doll i Hill w Wielkiej Brytanii wykazali po raz pierwszy, że rak płuca występuje znamiennie częściej u palaczy niż u ludzi niepalących. Badania epidemiologiczne wykazały, że spośród wszystkich form palenia tytoniu największe ryzyko zachorowania na raka płuca wiąże się z paleniem papierosów. W świetle tych badań istnieje jednoznaczny związek pomiędzy wysokością ryzyka zachorowania na raka płuca a ilością wypalanych papierosów, długością czasu palenia, wiekiem rozpoczęcia palenia, głębokością zaciągania, paleniem papierosów o wysokiej zawartości ciał smolistych i nikotyny oraz papierosów bez filtra. Ocenia się, że ok. 90% zgonów z powodu raka płuca u mężczyzn i u ok. 85% kobiet związanych jest z paleniem tytoniu.

OBJAWY KLINICZNE

Nadkrzepliwość krwi, spotykana w wielu chorobach nowotworowych, również i w raku płuca jest przyczyną występujących u niektórych chorych zmian zakrzepowych, zarówno w układzie tętniczym, jak i, częściej, w układzie żylnym. W przebiegu raka płuca z tego powodu obserwuje się często zatorowość płucną.
DIAGNOSTYKA
STOPIEŃ 0
STOPIEŃ 1
STOPIEŃ 2
STOPIEŃ 3
STOPIEŃ 4
STOPIEŃ 5
LECZENIE
W rakach niedrobnokomórkowych w stopniach zaawansowania I, II i w niektórych przypadkach IIIa podstawową metodą leczenia o założeniu radykalnym jest zabieg chirurgiczny. W IIIa stopniu zaawansowania stosowana bywa chemioterapia przedoperacyjna, jednakże w ostatnich latach wykazano, że w tych przypadkach lepsze wyniki leczenia uzyskuje się po zastosowaniu chemioterapii pooperacyjnej, a u chorych z cechą N2 dodatkowo radioterapii pooperacyjnej. Uzupełniająca chemioterapia pooperacyjna stosowana jest również u chorych z II stopniem zaawansowania. U chorych kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego z punktu widzenia zaawansowania anatomicznego nowotworu, ale przy przeciwskazaniach do leczenia chirurgicznego lub braku zgody pacjenta alternatywną metodą leczenia jest radioterapia.
U chorych ze stopniem zaawansowania IV i w dobrym stanie sprawności ma zastosowanie chemioterapia. W niektórych przepadkach u chorych w dobrym stanie sprawności i wykazaniu czynników predykcyjnych możliwe jest zastosowanie w pierwszym rzucie leczenia celowanego w postaci leczenia molekularnego lub immunoterapii. Immunoterapia stosowana jest również u chorych z rakiem gruczołowym i płaskonabłonkowym w drugim rzucie leczenia po przebytej chemioterapii niezależnie od obecności czynnika predykcyjnego.
W raku drobnokomórkowym płuca podstawową metodą leczenia jest chemioterapia. U chorych z chorobą ograniczoną w dobrym stanie sprawności ma zastosowanie chemioradioterapia jednoczasowa lub sekwencyjna. Chorzy z rakiem drobnokomórkowym uzyskujący remisję w wyniku zastosowanego leczenia kwalifikują się do profilaktycznego napromieniania ośrodkowego układu nerwowego.
Śródmiąższowe choroby płuc
Śródmiąższowe choroby płuc są niejednorodną grupą chorób, których wspólną cechą jest umiejscowienie zasadniczej części procesu patologicznego w przestrzeni między błoną podstawną nabłonka pęcherzyków płucnych a śródbłonkiem kapilarów płucnych. Powoduje to zaburzenie dyfuzji tlenu z powietrza pęcherzykowego do krwi co ma decydujący wpływ na objawy.
Najczęstszymi są:
- zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc – UIP (usual interstitial pneumonia),
- organizujące zapalenie płuc – OP (orgnizing pneumonia)
- nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc – NSIP (non-specific interstitial pneumonia).
Zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc może występować w przebiegu innych chorób, np. tkanki łącznej ale w postaci idiopatycznej odpowiada klinicznemu obrazowi idopatycznego włóknienia płuc – IPF (idiopathic interstitial pneumonia).
IDIOPATYCZNE WŁÓKNIENIE PŁUC – IPF
Idiopatyczne włóknienie płuc jest przewlekłym śródmiąższowym zapaleniem płuc o nieznanej przyczynie, postępującym, powodującym włóknienie ograniczone do płuc. W badaniu mikroskopowym wycinka płuca chorego na IPF stwierdza się obraz zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc – UIP. Uważa się, że IPF jest wynikiem nieprawidłowego gojenia wielokrotnych, mikroskopijnych uszkodzeń nabłonka pęcherzyków płucnych z tworzeniem się ognisk fibroblastów/miofibroblastów. Czynnik lub czynniki przyczynowe nie są znane. IPF jest chorobą ludzi starszych i występuje zwykle po 50 roku życia wykazując wyraźną tendencję wzrostową co do zapadalności wraz ze wzrostem wieku. Wśród chorych dominują mężczyźni, palacze tytoniu.

ALERGICZNE ZAPALENIE PĘCHERZYKÓW PŁUCNYCH – AZPP
Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych jest chorobą zapalną, ziarniniakową, która zajmuje głownie pęcherzyki płucne i oskrzeliki. Powstaje w wyniku narażenia na organiczne antygeny wziewne. Mogą to być białka zwierzęce jak odchody ptaków, pył uwalniany z pierza, mączki rybne, mocz zwierząt, białka insektów oraz antygeny drobnoustrojów jak grzyby pleśniowe, promieniowce termofilne, pierwotniaki.
Najczęstszymi postaciami AZPP są: płuco hodowców ptaków (gołębi, papug) i płuco rolnika (farmera). Pod wpływem ekspozycji na antygeny dochodzi do uczulenia i rozwoju choroby, która może mieć przebieg ostry lub przewlekły. Postać ostra przypomina objawami infekcję układu oddechowego. Objawy są wyraźnie związane z ekspozycją i występują kilka godzin po niej. Występuje duszność, gorączka, kaszel. W badaniach radiologicznych (przeglądowym i TKWR) stwierdza się zmiany typu matowej szyby, nieostro odgraniczone guzki centrum zrazika, mozajkowatość zacienień i cechy pułapki powietrza. Charakterystyczna jest limfocytoza w płukaniu oskrzelowo-pęcherzykowym – BAL przekraczająca 30% komórek. Często we krwi występują precypityny skierowane przeciwko antygenom wywołującym chorobę. Dodatni wywiad co do narażenia, powyższe objawy i wyniki badań dodatkowych, przy wykluczeniu innych chorób wystarczają do rozpoznania. W przypadkach wątpliwych może być wskazana biopsja płuca. W preparacie stwierdza się nacieki z komórek limfocytarnych, słabo uformowane ziarniniaki i komórki olbrzymie.
Ocenić stopień zaburzeń czynności płuc
Ocenić rozległość zmain badaniem radiologicznym
Rozważyć potrzebę BAL lub biopsji płuca
Rozważyć naturalny lub laboratoryjny test ekspozycyjny
Wykluczyć inną chorobę