dr n. med. Maria Krotewicz
KLINIKA NOWOTWORÓW TKANEK MIĘKKICH, KOŚCI I CZERNIAKÓW
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie,
Państwowy Instytut Badawczy
Warszawa

Mięsak nie mięśniak ani nie rak

W powszechnym rozumieniu nowotwory złośliwe są utożsamiane z pojęciem raka i należy przyznać, że jest to rozumienie właściwe ale … tylko w ograniczonym zakresie. Rakiem zwyczajowo określamy nowotwory złośliwe, które są pochodzenia nabłonkowego. Nabłonek czyli tkanka nabłonkowa okrywa powierzchnię naszego ciała jak również wyściela światło narządów wewnętrznych. Jednak źródłem komórek z których powstają nowotwory złośliwe mogą być również inne tkanki budujące organizm. Z taką sytuacją mamy do czynienia w odniesieniu do dużej grupy nowotworów złośliwych określanych jako mięsaki. Źródłem rozwoju mięsaków są komórki pochodzące z komórek nienabłonkowych, znajdujących się w takich tkankach jak mięśniowa, kostna, chrzęstna i inne zaliczane do tkanek łącznych. Najprościej można powiedzieć, że komórki te mają pochodzenie mezenchymalne, a przyczyny prowadzące z ich udziałem do powstania mięsaka są dwojakiego rodzaju. Pierwsze możemy określić jako komórkowe. Zaliczamy do nich niekorzystne zmiany w nośniku informacji genetycznej komórki czyli uszkodzenia DNA, jak również zmiany epigenetyczne odpowiadające za włączanie i wyłączanie procesów transkrypcyjnych w komórkach. Drugi rodzaj to czynniki określane jako pozakomórkowe. Należą do nich bardzo liczne zmiany w środowisku komórki takie, przykładowo, substancje uwalniane w następstwie uszkodzenia tkanek,  jak również czynniki genotoksyczne pochodzące z mikroniszy komórkowej. Wśród czynników sprzyjających powstawaniu mięsaków wymienia się przede wszystkim starszy wiek, uwarunkowania genetyczne, ale również ekspozycje na proieniowanie jonizujące i niektóre substancje chemiczne takie jak herbicydy, arsen lub polifenole.

W tym miejscu warto dodać czym różni się mięsak od mięśniaka. Mięśniaki to nowotwory niezłośliwe czyli łagodne, powstające zazwyczaj z komórek mięśni gładkich macicy i tworzących w jej obszarze guzy. Wymagają one obserwacji a przy znacznych rozmiarach lub wystąpieniu niekorzystnych dolegliwości wskazane jest ich operacyjne usunięcie. Operacyjne usunięcie wskazane jest również w odniesieniu do mięsaków, ale ze względu na fakt iż są to nowotwory złośliwe, dające przerzuty do innych narządów, wymagają one szczególnej uwagi ze strony chirurga onkologicznego.

Mięsaki w liczbach

Przyjrzyjmy się zatem bliżej epidemiologii, diagnostyce i leczeniu mięsaków. Na szczęście nowotwory te występują dosyć rzadko. Przykładowo w kraju takim jak Estonia mięsaki prawie w ogóle nie występują i lekarze w swojej praktyce nie mają z nimi styczności. Raporty przedstawiające zachorowalność w Europie wskazują na 4-5 przypadków mięsaków na 100 tysięcy wykrytych nowotworów rocznie. Choroba częściej występuje u mężczyzn. Ponadto, zwiększona zachorowalność u dorosłych dotyczy osób powyżej 55 roku życia, a średni wiek w jakim u pacjentów diagnozuje się mięsaka wynosi 59 lat. Ponad połowa pacjentów z mięsakiem to osoby 60+. W Polsce przypadki mięsaków to około 1% wszystkich nowotworów u osób dorosłych czyli około 1 tys. osób rocznie zachoruje na ten nowotwór. U dzieci i młodzieży odsetek ten jest niestety znacznie wyższy i wynosi nawet powyżej 20%.

Zidentyfikowano powyżej 70 podtypów mięsaków, wśród których wyróżniono ich dwie główne kategorie czyli mięsaki tkanek miękkich oraz mięsaki kości stanowiące około 10% wszystkich przypadków mięsaków u osób dorosłych. Obecność mięsaków tkanek miękkich stwierdza się przede wszystkim w mięśniach, stawach, tkance tłuszczowej, nerwach oraz w naczyniach krwionośnych. Ten typ mięsaków najczęściej występuje w obszarze kończyn dolnych i górnych (33% rejestrowanych przypadków), rzadziej w obszarze tułowia (14%) oraz okolicach głowy i szyi (8%). Stosunkowo późno wykrywane są mięsaki w żeńskim układzie rozrodczym oraz w przestrzeni zaotrzewnowej. Niektóre rodzaje mięsaków częściej występują u osób z określonych grup wiekowych. Na przykład kostniakomięsak, który należy  do grupy mięsaków kości, jest częściej wykrywany u dzieci i młodzieży w przedziale wiekowym od 10 do 20 lat. Inny reprezentant mięsaków kości, chrzęstniakomięsak jest częściej diagnozowany w przedziale wiekowym od 30 do 60 lat. Tłuszczakomięsaki, będące jednymi z najczęściej diagnozowanych mięsaków tkanek miękkich, rosną w udach młodych osób dorosłych. Natomiast w grupie osób w podeszłym wieku najczęściej występuje mięśniakomięsak gładkokomórkowy z grupy mięsaków tkanek miękkich. Mięsak ten jest najczęściej diagnozowanym w Europie.

Oczywiście każdy z opisywanych mięsaków może ujawnić swoją obecność u osób w różnym wieku. Należy w tym miejscu dodać, że mięsaki to nowotwory niebezpieczne dla naszego zdrowia ze względu na szybki rozwój, możliwość tworzenia przerzutów i związane z tym niekorzystne rokowania. Dlatego wskazana jest nasza czujność i wiedza dotycząca tych nowotworów.

W swojej praktyce chirurgicznej zetknęłam się z przypadkiem młodego mężczyzny, u którego rosnący w obszarze brzusznym mięsak stał się przyczyną znacznego zwiększenia aktywności fizycznej. Mężczyzna wraz ze wzrostem obwodu brzucha stopniowo zwiększał intensywność ćwiczeń fizycznych, w tym tzw. brzuszków, dochodząc do dwustu powtórzeń. Niestety pomimo ćwiczeń brzuch powiększał się coraz bardziej. Ponad pół roku mężczyzna walczył samodzielnie z narastającym problemem zanim zdecydował się na wizytę u lekarza. Przeprowadzone badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej ujawniło obecność mięsaka, który po wycięciu ważył około 12 kg.

Ten przykład dobitnie pokazuje, że najlepszym ekspertem w ocenie własnego zdrowia jesteśmy sami dla siebie. Dlatego zwiększanie własnej wiedzy i świadomości zagrożeń dla naszego zdrowia umożliwia nam podejmowanie właściwych kroków kiedy zauważymy niepokojące nowe symptomy w organizmie. Warto chociaż raz w miesiącu obejrzeć dokładniej swoje ciało, Szczególnie powinny zwrócić naszą uwagę guzki, nie gojące się owrzodzenia i nagle pojawiające się zmiany w obrazie ciała i samopoczuciu.

A gdy nas coś zaniepokoi

Pierwsze kroki, które wykonamy po odkryciu niepokojących objawów, powinniśmy skierować do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Rozpoznanie mięsaków jest często opóźnione ze względu na ich rzadkość, nietypowe objawy oraz zbyt małą świadomość społeczną. W popularnym serialu o lekarzach pracujących w szpitalu w Leśnej Górze tylko raz pokazano przypadek mięsaka. Nowotwór ten zazwyczaj  rozprzestrzenia się do głębszych tkanek i niejednokrotnie osiąga znaczne rozmiary jak ten w opisanym wcześniej przypadku. Zjawisko to zwiększa ryzyko przerzutów mięsaka. Dlatego też wczesna diagnostyka ma znaczenie kluczowe dla ograniczenia wzrostu i przerzutów mięsaka jak również istotnie zwiększa przeżywalność pacjentów. A przeżywalność pacjentów chorych na mięsaka w stadium systemowego zaawansowania  jest niestety niezadawalająca i przeciętnie wynosi 12-15 miesięcy. Zatem jeżeli przyczyną naszego niepokoju są guzki w obszarze głowy, kończyn i tułowia lekarz skieruje nas do chirurga ogólnego. Najlepiej wybrać chirurga w pobliżu miejsca zamieszkania, aby jak najszybciej uzyskać poradę. Najczęstsze tego typu zmiany to zmiany łagodne, zwłaszcza tłuszczaki. Tym niemniej każdy, nawet najmniejszy guzek powinien zostać dokładnie oceniony w badaniu obrazowym. Większość mięsaków w początkowym stadium rozwoju ujawnia swoją obecność jedynie w postaci niebolesnego guza, dlatego tak ważna jest samokontrola naszego ciała.

Diagnostyka mięsaków

Prawidłowa diagnostyka mięsaków wymaga zastosowania wielu narzędzi diagnostycznych takich jak tomografia komputerowa, pozytonowa tomografia emisyjna, rezonans magnetyczny, badanie ultrasonograficzne, badanie rentgenowskie, biopsja pod kontrolą USG/CT, badania histologiczne i immunohistochemiczne. Ponadto, coraz częściej wskazuje się na korzyści diagnostyczne z wykorzystania metod genetyki molekularnej w ocenie mięsaków. Wygląd i lokalizacja mięsaka ujawniona w badaniach obrazowych z wykorzystaniem tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego pozwala na określenie struktury guza, jego objętości, zmian martwiczych, obszarów krwawienia oraz ewentualnego zajęcia kości i pęczka naczyniowo-nerwowego. Guzy nie osiągające wielkości 5 cm i znajdujące się ponad powięzią mięśni można wyciąć bez wykonania biopsji przed zabiegiem. Pobranie materiału tkankowego mięsaka za pomocą biopsji gruboigłowej  musi zostać wykonane w przypadku każdego guza o rozmiarach powyżej 5 cm. Taką procedurę powinien wykonać specjalista w zakresie chirurgii onkologicznej. Wykonanie biopsji umożliwia analizę obrazu mikroskopowego komórek obecnych w materiale tkankowym guza i ich ocenę immunohistochemiczną. Dzięki zastosowaniu odpowiednich procedur histologicznych uzyskany obraz tkanki mięsaka umożliwia jego dalszą diagnostykę. Stosowane są w tym celu przeciwciała wiążące się z odpowiednimi białkami czyli markerami nowotworowymi. Potwierdzenie obecności badanych markerów pozwala ocenić z jakim rodzajem mięsaka mamy do czynienia oraz zaproponować dalszą metodę leczenia choroby jak również ocenić dalsze rokowania co do przebiegu choroby nowotworowej.

Leczenie chirurgiczne mięsaków

Umiejscowienie i wielkość mięsaka, obecność przerzutów i wiek pacjenta determinują dalsze postępowanie terapeutyczne. Gdy guz jest dokładnie zlokalizowany, nie nacieka istotnych dla przeżycia pacjenta narządów oraz nie obserwuje się obecności przerzutów to zwykle zaleca się całkowitą resekcję chirurgiczną mięsaka. Procedura chirurgiczna wymaga resekcji guza z szerokim marginesem wolnym od tkanki nowotworowej. Po wycięciu guza podlega on dalszej ocenie histopatologicznej. Uzyskany obraz mikroskopowy wyciętego mięsaka pozwala na ocenę marginesów chirurgicznych. Brak tkanki nowotworowej w mikroskopowych obrazach linii cięcia wyciętego mięsaka jest definiowany jako R0 w wykorzystywanej praktycznie klasyfikacji jakości resekcji guza. Jeżeli w analizie mikroskopowej marginesów chirurgicznych wyciętego guza zostanie ujawniona obecność tkanki nowotworowej to określa się jakość resekcji guza jako R1. Obecność tkanki mięsaka widoczna makroskopowo i mikroskopowo określa się jako R2. Osiągnięcie ujemnego marginesu chirurgicznego R0 jest bardzo zalecane ale nie zawsze możliwe. Obecność dodatnich marginesów chirurgicznych czyli resekcje R1 i R2 w obrazach histopatologicznych wiąże się z podwyższonym ryzykiem nawrotu mięsaka i możliwością powstawania jego przerzutów. Z tego powodu wskazane jest wykonanie reoperacji w celu dokładnego usunięcia tkanek guza.

Niekiedy jednak nawet całkowite wycięcie chirurgiczne mięsaka z wyraźnymi ujemnymi marginesami (resekcja R0) nie zapobiega nawrotom nowotworu ze względu na brak przewidywalności w rozwoju tej choroby nowotworowej. Z tego powodu postępowanie terapeutyczne wymaga dalszego sprawdzenia obecności przerzutów mięsaka przy użyciu dodatkowych narzędzi diagnostycznych. Jednym z takich narzędzi jest biopsja węzła wartowniczego, która jest wskazana u pacjentów cierpiących na mięsaki o wysokim ryzyku regionalnego rozsiewu limfatycznego. Ujemny wynik biopsji, oznaczający brak obecności tkanki nowotworowej w węźle wartowniczym zmniejsza prawdopodobieństwo przerzutów w pozostałych węzłach chłonnych i zapobiega konieczności ich usunięcia czyli limfadenektomii. Drugą drogą rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych mięsaka jest krwiobieg. Szybkość wzrostu mięsaka i tworzenia przez niego przerzutów do innych narządów określa się stopniem złośliwości. Niektóre mięsaki mają wysoki stopień złośliwości co oznacza, że rozprzestrzeniają się w ciągu miesięcy a nawet tygodni. W analizie stopnia zaawansowania mięsaka bierze się pod uwagę wielkość guza, zajęcie sąsiadujących z guzem tkanej, obecność komórek nowotworowych w węzłach chłonnych oraz obecność przerzutów mięsaka w organizmie.  Na podstawie dokonanej oceny prowadzona jest dalsza terapia.

Radioterapia mięsaków

W przypadku mięsaków tkanek miękkich radioterapię można ogólnie stosować przed, w trakcie lub po zabiegu chirurgicznym. Jeżeli leczenie chirurgiczne nie jest możliwe, ponieważ guzy nie są operacyjne lub są operacyjne tylko w bardzo ograniczonym zakresie, radioterapia może stać się podstawową formą leczenia mięsaka. Podczas zabiegu stosowane jest promieniowane jonizujące, działające w sposób pośredni i bezpośredni na nośnik informacji genetycznej w komórce czyli DNA. Celem tego działania jest uśmiercenie komórek nowotworowych w napromieniowywanym guzie. Czas trwania radioterapii zależy od rodzaju mięsaka, jego umiejscowienia, wielkości i stopnia zaawansowania. Napromienianie guzów może zmniejszyć ich wielkość, umożliwić przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego oszczędzającego oraz ograniczyć niebezpieczeństwo późnych powikłań. W przypadku leczenia mięsaków operacyjnych standardowe jest połączenie leczenia chirurgicznego i radioterapii. Radioterapia stosowana jest wówczas po to aby zniszczyć zmiany, których nie można było chirurgicznie usunąć, takie jak komórki nowotworowe. Obecność komórek nowotworowych w obszarze pooperacyjnym szczególnie w sytuacji dodatnich marginesów chirurgicznych mogłaby wiązać się z nawrotem choroby określanym jako wznowa mięsaka. Radioterapia jest stosowana jako leczenie uzupełniające.

Chemioterapia mięsaków

Jedną z często stosowanych metod postępowania terapeutycznego w leczeniu mięsaków jest chemioterapia. Metoda ta jest stosowana zarówno przedoperacyjnie, pooperacyjnie jak i paliatywnie czyli wówczas kiedy nowotworu nie da się usunąć chirurgicznie. W chemioterapii mięsaków stosuje się szerokie spektrum cytostatyków, takich jak winkrystyna, doksorubicyna, aktynomycyna D, cyklofosfamid czy też gemcytabina. Cytostatyki to substancje chemiczne oddziałujące hamująco i zaburzająco na procesy podziałów komórek nowotworowych. Substancje te mogą być podawane w warunkach ambulatoryjnych jak również podczas kilkudniowego pobytu w szpitalu. Celem tej metody jest zatem zahamowanie procesów wzrostowych mięsaka. Wybór skutecznych cytostatyków zależy od prawidłowego zdiagnozowania konkretnego rodzaju mięsaka z wykorzystaniem opisanych wcześniej metod.  Znajomość umiejscowienia i rodzaju mięsaka warunkuje również drogę podawania cytostatyków, które mogą być podawane doustnie, dożylnie, doguzowo lub dootrzewnowo. Ponadto, w celu zwiększenia skuteczności chemioterapii stosuje się podawanie leków w kilku cyklach, ponawiając podania wybranych substancji.

Jednak cytostatyki nie zawsze są skuteczne w ograniczaniu wzrostu mięsaka. Współczesna chemioterapia oferuje zatem również inne rodzaje oddziaływania chemicznego w leczeniu mięsaków takie jak substancje ukierunkowane na oddziaływanie na szlaki sygnałowe w komórkach.

Podsumowanie

Mięsaki to duża grupa rzadkich nowotworów złośliwych cechujących się szybkim wzrostem, tworzeniem przerzutów odległych i tendencją do wznowy. Rozpoznanie mięsaków jest często opóźnione ze względu na ich rzadkość i nietypowe objawy. Większość mięsaków w początkowym stadium rozwoju ujawnia swoją obecność jedynie w postaci niebolesnego guza, dlatego tak ważna jest samokontrola naszego ciała. Wczesne wykrycie mięsaka i dokładna diagnostyka ma znaczenie kluczowe dla ograniczenia wzrostu i przerzutów mięsaka jak również istotnie zwiększa przeżywalność osób chorych.