Jolanta Meller,
Główny Specjalista ds. Koordynowanej Opieki Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej -Curie,
PIB, Warszawa

KOORDYNOWANA OPIEKA ONKOLOGICZNA – TO DOBRY POCZĄTEK

Krajowa Sieć Onkologiczna została wprowadzona ustawą z dnia 9 marca 2023 r. o Krajowej Sieci Onkologicznej (Dz. U. z 2023 r. poz. 650). Celem ustawy jest wdrożenie nowej struktury organizacyjnej i modelu zarządzania opieką onkologiczną, odwrócenie niekorzystnych trendów epidemiologicznych w Polsce, obniżenie społecznych kosztów obciążenia chorobami nowotworowymi, wzrost efektywności. W ramach tej organizacji powołany został Krajowy Ośrodek Monitorujący (KOM), funkcję tą pełni Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie.

Strukturę KSO będą tworzyć Specjalistyczne Ośrodki Leczenia Onkologicznego (SOLO) na trzech poziomach oraz Ośrodki Kooperacyjne. Najbardziej skomplikowane świadczenia medyczne będą realizowane na najwyższym wysokospecjalistycznym poziomie – w SOLO III, złożone – w SOLO II, a podstawowe – w SOLO I. Realizacja etapów leczenia ma przebiegać przy współpracy specjalistów z różnych dziedzin medycyny.

Podmioty w Krajowej Sieci Onkologicznej zgodnie z zapisami ustawowymi muszą wyznaczyć koordynatora dla każdego pacjenta. Funkcja koordynatora po raz pierwszy pojawiła się przy wdrażaniu Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego. Niemniej do chwili obecnej nie zdefiniowano oraz nie określono ram dla Koordynatora w podmiotach leczniczych. Zgodnie z treścią ustawy „koordynator – osoba zatrudniona na podstawie stosunku pracy lub innego niż stosunek pracy stosunku prawnego w Specjalistycznym Ośrodku Leczenia Onkologicznego, o którym mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1, do której zadań należy udzielanie świadczeniobiorcy informacji o organizacji diagnostyki onkologicznej i leczenia onkologicznego oraz ich koordynacja na poszczególnych etapach opieki onkologicznej”. Brak jest jednak w wzmiankowanej ustawie zapisów regulujących kompetencje związane z tym stanowiskiem czy zakresy zadań lub obowiązków.

Na poziomie bardzo ogólnym można stwierdzić i zgodnie z nowym modelem organizacji opieki onkologicznej, że koordynator onkologiczny będzie pełnił funkcję przewodnika pacjenta, dostarczał informacji, organizował badania i wizyty oraz był łącznikiem między lekarzem a pacjentem.

Uszczegóławiając koordynator opieki onkologicznej odgrywa kluczową rolę w zapewnieniu kompleksowej, skutecznej i spersonalizowanej opieki dla Pacjentów z nowotworami, dążąc do poprawy jakości życia i wyników terapeutycznych. Uważany jest za wyszkolonego profesjonalistę zdrowia, pracującego w placówkach medycznych, który zarządza i koordynuje kompleksową opieką nad Pacjentami cierpiącymi na nowotwory.

Natomiast koordynacja procesu diagnostyczno-terapeutycznego, polega na harmonijnym porozumiewaniu się, współpracy oraz efektywnym wykorzystywaniu zasobów biorących udział w procesie w celu osiągnięcia określonych celów.

Cel opieki koordynowanej w onkologii

Głównym celem opieki koordynowanej jest zapewnienie skutecznej i spójnej opieki onkologicznej, integrując różne aspekty leczenia, w tym diagnostykę, terapię, wsparcie  emocjonalne i rehabilitację. Opieka koordynowana ma na celu poprawę jakości opieki, udoskonalanie procesu świadczenia opieki zdrowotnej zorientowanej na Pacjenta, podniesienie jakości świadczeń, zmniejszenie fragmentaryzacji opieki zdrowotnej, zwiększenie satysfakcji społeczeństwa z systemu opieki zdrowotnej i procesów leczenia jak również zapewnienie ciągłości opieki diagnostycznej i leczniczej Pacjenta.

Zarządzanie procesem – proces wejścia pacjenta w system oraz proces wyjścia pacjenta z systemu opieki onkologicznej (wyleczenie, follow up, opieka paliatywna).

Koordynator w Krajowej Sieci Onkologicznej

Krajowa Sieć Onkologiczna obejmuje dwa rodzaje zabezpieczenia opieki onkologicznej:

1. Specjalistyczne Ośrodki Leczenia Onkologicznego (SOLO) – w ramach SOLO wyodrębnia się trzy poziomy referencyjne (SOLO I poziomu, SOLO II poziomu, SOLO III poziomu) oraz
2. Ośrodki Kooperacyjne – wykonujące inną niż SOLO działalność leczniczą.

Dla każdego poziomu SOLO określono obszary opieki oraz zadania:

1. SOLO I poziomu

1.1. Opieka w jednym z trzech obszarów:

1.1.1. leczenie chirurgiczne;

1.1.2. leczenie chemioterapią i inne metody leczenia systemowego;

1.1.3. radioterapia onkologiczna;

oraz współpraca z SOLO III.

• ZADANIA SOLO I

1.2.1. realizuje plan leczenia ustalony przez wielodyscyplinarny zespół

terapeutyczny i przekazuje informację do SOLO III poziomu o jego

realizacji;

1.2.2. wyznacza koordynatora;

1.2.3. zapewnia kontakt z Pacjentem za pomocą systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;

1.2.4. prowadzi systematyczną ocenę satysfakcji za pomocą anonimowych ankiet.

2. SOLO II poziomu

2.1. Opieka w dwóch z trzech obszarów:

2.1.1. leczenie chirurgiczne;

2.1.2. leczenie chemioterapią i inne metody leczenia systemowego;

2.1.3. radioterapia onkologiczna.

• ZADANIA SOLO II

2.2.1. organizuje wielodyscyplinarne zespoły terapeutyczne dla Pacjentów objętych opieką onkologiczną SOLO II poziomu;

2.2.2. realizuje plan leczenia onkologicznego pacjenta objętego opieką onkologiczną SOLO II poziomu;

2.2.3. wyznacza koordynatora;

2.2.4. zapewnia kontakt z Pacjentem za pomocą systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;

2.2.5. prowadzi systematyczną ocenę satysfakcji za pomocą anonimowych ankiet.

3. SOLO III poziomu

3.1. Opieka w następujących obszarach:

3.1.1. leczenie chirurgiczne;

3.1.2. leczenie chemioterapią i inne metody leczenia systemowego;

3.1.3. radioterapia onkologiczna.

• ZADANIA SOLO III

3.2.1. organizuje wielodyscyplinarne zespoły terapeutyczne dla Pacjentów objętych opieką onkologiczną:

3.2.2. SOLO III poziomu,

3.2.3. SOLO I poziomu, w miejscu udzielania świadczeń przez SOLO I poziomu lub za pośrednictwem systemów teleinformatycznych;

3.2.4. realizuje plan opieki nad Pacjentem objętym opieką onkologiczną przez SOLO III poziomu;

3.2.5. wyznacza koordynatora oraz udziela wsparcia merytorycznego koordynatorowi wyznaczonemu przez SOLO I poziomu;

3.2.6. zapewnia SOLO I poziomu i SOLO II poziomu możliwość skorzystania z porad i konsultacji, w tym za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;

3.2.7. zapewnia świadczeniobiorcom możliwość umawiania oraz zmiany terminu udzielania świadczeń opieki onkologicznej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;

3.2.8. sprawuje nadzór nad realizacją planów leczenia onkologicznego przez SOLO I poziomu, w tym jest uprawniony do rekomendowania ich modyfikacji;

3.2.9. prowadzi systematyczną ocenę satysfakcji świadczeniobiorców w sposób ustrukturyzowanych, na podstawie anonimowych ankiet oceny satysfakcji świadczeniobiorców, o których mowa w art. 22 ust. 2 pkt 7.

W strukturze Krajowej Sieci Onkologicznej ustawodawca przewidział ośrodek kooperacyjny – podmiot wykonujący działalność leczniczą inny niż Specjalistyczny Ośrodek Leczenia Onkologicznego realizujący opiekę onkologiczną w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

Można podmiot taki określić prościej  ośrodek kooperacyjny jest to podmiot inny niż SOLO wykonujący działalność leczniczą, realizujący opiekę onkologiczną w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Ośrodek Satelitarny zlokalizowany poza siedzibą główną tego podmiotu albo zorganizowany w ramach innego podmiotu wykonującego działalność leczniczą na podstawie umowy z SOLO II poziomu albo SOLO III poziomu, zlokalizowany na obszarze tego samego województwa – będący jednostką organizacyjną udzielającą świadczeń diagnostyki onkologicznej lub leczenia onkologicznego z obszaru leczenia zabiegowego chirurgicznego lub chemioterapii i innych metod leczenia systemowego lub radioterapii onkologicznej.

Centrum Kompetencji wyspecjalizowane w diagnostyce onkologicznej i leczeniu onkologicznym określonego rodzaju nowotworu lub grupy nowotworów, zapewniające kompleksową realizację procesu diagnostyki onkologicznej, leczenia onkologicznego i monitorowania, w ramach którego jest realizowana wielospecjalistyczna opieka nad świadczeniobiorcą, w zakresie, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 2, 3, 15, 16 i 17a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zadania koordynatora opieki onkologicznej

1. Koordynacja opieki: Organizacja planów leczenia, terminów wizyt, badań diagnostycznych oraz procedur terapeutycznych.
2. Komunikacja: Utrzymywanie regularnego kontaktu z pacjentami, rodzinami i zespołem medycznym, zapewniając przekazywanie istotnych informacji dotyczących stanu zdrowia, leczenia i postępu terapeutycznego.
3. Wsparcie pacjenta: Zapewnienie wsparcia emocjonalnego i psychospołecznego dla pacjentów i ich rodzin, pomagając im zrozumieć i radzić sobie z diagnozą oraz leczeniem nowotworu.
4. Koordynacja zespołu: Współpraca z różnymi specjalistami medycznymi, w tym lekarzami onkologami, chirurgami, radioterapeutami, pielęgniarkami, terapeutami fizycznymi i psychologami, aby zapewnić spójną i zintegrowaną opiekę.
5. Edukacja: Dostarczanie informacji na temat nowotworów, metod leczenia, opieki paliatywnej i innych istotnych kwestii zdrowotnych pacjentom oraz ich rodzinom poprzez dostępne materiały.
6. Monitorowanie postępów: Śledzenie postępów w leczeniu, reagowanie na ewentualne komplikacje oraz zapewnienie, że pacjenci otrzymują odpowiednie wsparcie na każdym etapie choroby.
7. Koordynacja opieki po zakończeniu leczenia: Pomoc w planowaniu opieki po zakończeniu terapii, w tym regularnych badań kontrolnych, terapii rehabilitacyjnej i wsparcia emocjonalnego.

Kompetencje koordynatora opieki onkologicznej

1. Wiedza medyczna: Zrozumienie podstawowych koncepcji związanych z onkologią, w tym etiologią nowotworów, metodami diagnostyki i leczenia, oraz typowymi powikłaniami i objawami towarzyszącymi chorobie.
2. Komunikacja: Umiejętność skutecznego komunikowania się zarówno z pacjentami, jak i zespołem medycznym, będąc empatycznym i wykazując zrozumienie dla potrzeb i obaw pacjentów.
3. Organizacja i zarządzanie czasem: Umiejętność skutecznego zarządzania czasem oraz organizowania harmonogramów wizyt, badań i procedur terapeutycznych dla pacjentów.
4. Umiejętności interpersonalne: Zdolność do budowania zaufanych relacji z pacjentami i ich rodzinami, wspierając ich w trudnych emocjonalnie momentach.
5. Zrozumienie opieki paliatywnej: Wiedza na temat opieki paliatywnej i umiejętność zapewnienia wsparcia pacjentom cierpiącym na zaawansowaną chorobę nowotworową.
6. Etyka zawodowa: Świadomość etycznych dylematów związanych z opieką nad pacjentami onkologicznymi, w tym zachowanie poufności i poszanowanie autonomii pacjenta.
7. Umiejętności techniczne: Znajomość systemów informatycznych i technologii medycznych, które mogą być wykorzystywane do zarządzania danymi pacjentów i koordynowania opieki.
8. Umiejętność rozwiązywania problemów: Szybka identyfikacja problemów w opiece nad pacjentem oraz skuteczne podejmowanie działań mających na celu ich rozwiązanie.
9. Edukacja i szkolenia: Umiejętność prowadzenia edukacji pacjentów i ich rodzin na temat choroby, planu leczenia i strategii samoopieki.
10. Współpraca zespołowa: Zdolność do efektywnej współpracy z różnymi członkami zespołu opieki zdrowotnej, w tym lekarzami, pielęgniarkami, terapeutami i pracownikami socjalnymi.

Skuteczność leczenia onkologicznego zależy nie tylko od zastosowanej terapii lub planu leczenia, ale także od umiejętności poruszania się w skomplikowanym systemie ochrony zdrowia. Wsparcie wykwalifikowanego, empatycznego i sumiennego koordynatora opieki onkologicznej może być w tym zakresie bezcenne dla samego Pacjenta ale również dla najbliższej rodziny.