dr hab. n. med. Paweł Wiechno, prof. Instytutu
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, PIB, Warszawa

Movember.

Panowie- porozmawiajmy o zdrowiu.

Movember – co to takiego?

Movember to międzynarodowy ruch społeczny, którego celem jest zwrócenie uwagi na problemy zdrowotne mężczyzn i w znacznej mierze dotyczy to nowotworów złośliwych. Przede wszystkim chodzi tu o raka prostaty, ale nie tylko. Nazwa powstała ze zbitki słów angielskich i kojarzy się z listopadem, wąsami i ruchem społecznym (ang.: move – ruch, moustache – wąs, November – listopad). Panowie mają w listopadzie zapuszczać wąsy i jednocześnie prowokować do rozmów o zdrowiu, skłaniać do dbania o siebie, w tym do zgłaszania się na badania lekarskie. Terapia na wczesnych etapach choroby nie jest tak trudna i uciążliwa, jak w późniejszych etapach choroby a wyniki leczenia są zdecydowanie lepsze. Możliwe jest też trwałe wyleczenie. Do główne założenie akcji.

Ponieważ ruch jest w znacznej mierze poświęcony nowotworom męskim parę słów o statystystykach, które przybliżą skalę problemu. Codziennie diagnozę raka prostaty słyszy niemal pięćdziesięciu mężczyzn i codziennie z tego powodu umiera piętnastu pacjentów. Co więcej – wszystkie analizy wskazują, że będzie to jeszcze częściej rozpoznawany nowotwór. W dużej mierze do zatrważającej liczby zgonów przyczynia się rozpoznania tej choroby w stadium przerzutowym, kiedy zgodnie z obecnym stanem wiedzy medycznej nie można już wyleczyć pacjenta. Statystyki dla nowotworu jądra przedstawiają się lepiej. Po pierwsze jest to choroba rzadka. Corocznie rozpoznajemy ją u nieco ponad 1000 pacjentów i większość jesteśmy w stanie wyleczyć, nawet na etapie choroby przerzutowej – jednak nie wszystkich. Jest to bardzo szczególnie tragiczny fakt, bo choroba dotyczy bardzo młodych mężczyzn, przy czym wiemy, że rozpoznana wcześnie daje niemal stuprocentowe szanse na trwałe wyleczenie.

A zatem porozmawiajmy nieco bardziej szczegółowo o tych dwóch nowotworach.

Rak gruczołu krokowego

Rak gruczołu krokowego jest obecnie w Polsce najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym u mężczyzn, stąd warto o nim wiedzieć i mieć świadomość zagrożenia jakie ze sobą niesie. I tak jak już było wspomniane – należy spodziewać się wzrostu liczby zachorowań. Przyczyną tego stanu rzeczy jest starzenie się naszego społeczeństwa: już co czwarty mieszkaniec Polski jest w wieku senioralnym, to jest po sześćdziesiątce. W 2018 roku 14.1% mężczyzn w Polsce przekroczyło 65. rok życia a w 2035 szacuje się, że odsetek ten wyniesie 26%. A wiemy, że najważniejszym i nieuniknionym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka prostaty jest wiek, z szybkim narastaniem częstości zachorowań po 50. roku życia (wcześniej rozpoznany nowotwór to rzadkość)  i szczytem przypadającym między 65. a 74. rokiem życia.

Zacznijmy jednak od rzeczy podstawowych. Gruczoł krokowy, prostata i stercz to różne nazwy tego samego narządu, który występuje u mężczyzn głęboko w miednicy. Otacza on cewkę moczową i bezpośrednio sąsiaduje z pęcherzem moczowym i kiszką stolcową. To położenie sprawia, że trudno mówić o samobadaniu, jednak lekarz w badaniu palcem przez odbyt może ocenić jego wielkość i konsystencję. Dwa najczęstsze schorzenia gruczołu krokowego to jego łagodny rozrost stercza i rak stercza. Absolutnie te dwie choroby nie są tym samym.

Rak stercza jest nowotworem złośliwym, czyli takim, który potrafi naciekać struktury sąsiednie i przerzutować. Łagodny rozrost stercza to niezłośliwe powiększenie gruczołu krokowego, które powstaje na skutek nadmiernego mnożenia się komórek stercza, które jednak nie naciekają tkanek okolicznych a tym bardziej nie dają przerzutów. Paradoksalnie jednak to łagodny rozrost stercza powoduje dolegliwości kojarzone z układem moczowym. Do tych objawów należy częste odczuwanie parcia na mocz, parcia naglące, utrudnione oddawanie moczu. Rak stercza może dać takie objawy, zwykle jednak późno.

Zatem wczesny rak stercza często przebiega bez żadnych objawów, a wiemy że nowotwór rozpoznany wcześnie daje duże szanse na wyleczenie. Uzyskanie trwałego wyleczenia polega na zniszczeniu całej tkanki nowotworowej albo poprzez jej wycięcie albo zniszczenie napromieniowaniem. Obie metody mają swoje plusy i minusy ale należy podkreślić, że są to metody działające miejscowo i gdy cały organizm jest zaatakowany chorobą ich zastosowanie nie doprowadzi do wyleczenia.  Leczenie na etapie rozsiewu to przede wszystkim terapia działająca w całym ciele mężczyzny – jest to tak zwana terapia systemowa. Jej szczegółowe omówienie nie jest tu konieczne, należy jednak pokreślić , że choć jest efektywna to – powtórzmy – nie można uzyskać wyleczenia. Nie wolno zapominać o tym, że pacjenci z chorobą przerzutową mają gorszą jakość życia a przewlekłe leczenie jest ogromnie kosztowne. Nie znaczy to, że w chorobie z przerzutami należy bezradnie rozłożyć ręce. Nowoczesne metody terapii sprawiają, że przeżycia pacjentów są wieloletnie a samopoczucie pacjenta długo pozwala na w pełni aktywne życie, w tym zawodowe. Właściwe leczenie pozwala na tym etapie uniknąć powikłań choroby, które mogą mieć fatalne skutki. Zatem warto rozpoznać chorobę, jednak tylko wczesne rozpoznanie daje szansę na wyleczenie.

Z pozoru kwestia wczesnego wykrycia raka stercza wydaje się prosta. Po pierwsze mamy przecież oznaczenie PSA z krwi. Co to takiego? PSA to białko wydzielane przez tkankę gruczołu krokowego zarówno prawidłową jak i zrakowaciałą. Zatem obecność PSA nawet na nieco wyższym niż spodziewany poziomie nie pozwala na rozpoznanie raka stercza. Generalnie jednak im wyższe stężenie PSA, tym wyższe ryzyko obecności raka.

Mamy obecnie możliwość oznaczenia PSA w ramach programu 40+ dostępnego w Podstawowej Opiece Zdrowotnej. Należy jednak wiedzieć, z czym wiąże się przystąpienie do programu aktywnego poszukiwania raka stercza, którego pierwszym elementem jest właśnie oznaczenie PSA. Trudność jednak polega na tym, że wysokie PSA nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem raka – do tego jest potrzebne potwierdzenie raka w pobranej tkance – a to już procedura inwazyjna, nieprzyjemna i mająca swoje powikłania. Także niskie PSA nie wyklucza raka.

Wprowadzenie na przełomie lat 80. i 90. do praktyki klinicznej oznaczeń PSA sprawiło, że  śmiertelność z powodu raka stercza wyraźnie spadła – aż o połowę. Wówczas wszystko wydawało się oczywiste – trzeba wprowadzić dla mężczyzn z grupy ryzyka (ryzyko definiowane wiekiem i ew. rodzinnymi czy też genetycznymi obciążeniami) program oznaczania PSA. Po stwierdzeniu wysokiego PSA kierowano panów do biopsji gruczołu krokowego.

Analiza efektów takiego postępowania nie potwierdziła, by wydłużało to życie populacji poddanej takiej procedurze – a to jest podstawowym celem badań przesiewowych. Co więcej, zaczęto podnosić kwestię rozmaitych i trudnych do zaakceptowania kosztów takiego postępowania. Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej mówi o tym, że na badania należy zaprosić 570 mężczyzn, 18 poddać leczeniu (które jest przecież obciążające) by uratować jedno życie. Pewnie jest to dość trudne do zrozumienia, ale rak stercza jest specyficzną chorobą i nie zawsze jej obecność stanowi zagrożenie dla życia czy zdrowia. Wielu mężczyzn umiera z innych przyczyn, bez rozpoznania choroby. To wynika z często bardzo wolnego rozwoju raka gruczołu krokowego.

Zatem nadrozpoznawalność nowotworu i wdrażanie często niepotrzebnego leczenia przemawiają przeciw tej procedurze, podobnie jak narażanie na stres i konieczność wykonywania licznych kłopotliwych biopsji gruczołu krokowego. To skłoniło autorytety europejskie i amerykańskie do zniechęcania do aktywnego poszukiwania raka stercza. A jednak wylano dziecko z kąpielą – statystyki w Europie i USA potwierdzają, że zwiększa się obecnie częstość rozpoznawania nowotworu w stadiach zaawansowanych – tj. nieuleczalnych.

Te trendy niepokoją i w opinii autorytetów w ochronie zdrowia wymagają działania. Po naszych poprzednich doświadczeniach z badaniami przesiewowymi możemy stwierdzić, że zbyt często pacjenci kierowani byli do biopsji, zbyt często rozpoznawano raka i zbyt często kwalifikowano do leczenia. Obecnie mamy sposoby, by uniknąć zbyt częstego wykonywania biopsji a potem niekoniecznego leczenia. Omówmy kilka elementów nowoczesnego badania przesiewowego w kierunku raka stercza.

Pierwszym i najważniejszym elementem tego postępowania jest przedyskutowanie z pacjentem zasad postępowania: korzyści, ale i zagrożeń jakie to postępowanie ze sobą niesie. Ten etap – niestety – jest bardzo często pomijany. Izolowane oznaczenie PSA i pozostawienie pacjenta z wynikiem jest absolutnie niedopuszczalne. Wynik PSA jest interpretowany w zależności od wieku pacjenta oraz innych istotnych czynników. Jego interpretacja wymaga zatem specjalistycznej wiedzy – a taką posiada urolog.

Zatem, panowie, to do urologa należy się umówić, by sprawdzić czy z prostatą jest wszystko w porządku. I w tym miejscu dygresja – niestety w ramach ścieżki Narodowego Funduszu Zdrowia do urologa jest wymagane skierowanie od lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej, jednak uzyskanie takiego skierowania nie powinno być trudne. Trwa dyskusja, czy takie skierowanie do urologa jest potrzebne, czy może prostsza ścieżka miałaby większy sens – moim zdaniem im prościej, tym dla pacjenta lepiej.

A co z PSA? Podobnie jak w przypadku wielu innych badań tak zwanych markerów nowotworowych w krwi mogą wystąpić wyniki fałszywie dodatnie (przy braku nowotworu wysokie PSA) i fałszywie ujemne (nowotwór obecny choć PSA niskie). Stężenie PSA może być podwyższone w niektórych łagodnych stanach, takich jak łagodny rozrost prostaty i zapalenie gruczołu krokowego. Zatem na podstawie oceny stężenia PSA nie stawiamy rozpoznania raka. Zanim przystąpimy do dalszych etapów diagnostyki muszą też zostać uwzględnione różne inne czynniki. Są to: wynik badania palcem przez odbyt, wiek pacjenta, obciążenie rodzinne oraz jeszcze inne, z którym radzi sobie wykształcony urolog. Stąd apel – nie diagnozujemy się na własną rękę!

Jeśli powstaje uzasadnione podejrzenie raka gruczołu krokowego ogromnie istotnym elementem jest wykonanie badania metodą wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego stercza. Po badaniu otrzymujemy od specjalisty radiologii wynik z interpretacją zmian w tak zwanej skali PI-RADS. Ma ona pięć stopni, które przedstawiają się następująco:

• PI-RADS 1 – bardzo niskie prawdopodobieństwo (obecność istotnej klinicznie postaci raka jest bardzo mało prawdopodobna).
• PI-RADS 2 – niskie prawdopodobieństwo (obecność istotnej klinicznie postaci raka jest mało prawdopodobna).
• PI-RADS 3 – umiarkowane prawdopodobieństwo (obecność istotnej klinicznie postaci raka jest niejednoznaczna).
• PI-RADS 4 – wysokie prawdopodobieństwo (obecność istotnej klinicznie postaci raka jest prawdopodobna).
• PI-RADS 5 – bardzo wysokie prawdopodobieństwo (obecność istotnej klinicznie postaci raka jest bardzo prawdopodobna).

Jak widać obracamy się znów w sferze prawdopodobieństwa, stąd interpretacja wyniku to domena specjalistów – radiologa i – zwykle – urologa. Ponownie apeluję o podążanie prawidłową ścieżką wyznaczoną przez specjalistę. W oparciu o wszystkie uzyskane dane, w tym wynik badania metoda rezonansu, część pacjentów jest kwalifikowana do biopsji. Warto podkreślić, że taka ścieżka pozwala uniknąć wielu niepotrzebnych procedur, ale także ukierunkować prawidłowo biopsję i uniknąć negatywnej wyników, gdy w prostacie tkwi nowotwór.

            Nawet potwierdzenie obecności raka w gruczole krokowym nie musi oznaczać konieczności natychmiastowego leczenia. U części pacjentów cechy nowotworu pozwalają na wprowadzenie strategii aktywnej obserwacji, kiedy to leczenie wdraża się wyłącznie wówczas, gdy choroba postępuje.  W tej metodzie myślimy o odsunięciu leczenia w czasie. Prawidłowo zakwalifikowani pacjenci przy zastosowaniu tej metody nie mają gorszego rokowania co do życia. Jednocześnie unikają powikłań terapii, w tym zaburzeń wzwodu i nietrzymania moczu. Jeszcze innym postępowaniem jest baczna obserwacja – dotyczy ona mężczyzn, u których zagrożenia związane z rakiem prostaty, kiedy rozpatrujemy ogólny stan zdrowia, schodzą na dalszy plan. Do leczenia przystępujemy wówczas, jeśli pojawiają się objawy choroby.

Czy zatem wprowadzenie nowych zasad poprawi wyniki badań przesiewowych? Czy obecnie umiemy uniknąć nadmiarowego rozpoznawania i leczenia raka gruczołu krokowego? I wreszcie – czy potrafimy zaprojektować badania przesiewowe w populacji tak, by ograniczyć omówione wyżej poważne wady? To pytania, które pilnie potrzebują odpowiedzi i takie badania się toczą.

Jednak wzrost rozpoznawalności zaawansowanych postaci raka stercza, gdy wyleczenie staje się trudne lub niemożliwe, mówi nam że nie możemy odrzucić pomysłu aktywnego poszukiwania raka stercza u bezobjawowych mężczyzn z grupy podwyższonego ryzyka. Takie postępowanie nie powinno być jednak proponowane lub kontynuowane u panów, u których przewidywana długość życia jest mniejsza niż 10-15 lat. Udział w badaniach przesiewowych wymaga przedyskutowania z pacjentem jego zalet i wad oraz świadomej zgody pacjenta. Grupa ryzyka jest definiowana następująco:

1. Mężczyźni > 50. roku życia
2. Mężczyźni > 45. roku życia z rakiem prostaty w rodzinie
3. Mężczyźni pochodzenia afrykańskiego w wieku >45 lat
4. Mężczyźni niosący mutacje genu BRCA2 w wieku >40 lat

Jeśli spełnione są kryteria rozpoczęcia lub kontynuacji badań przesiewowych gorąco namawiam do odwiedzenia urologa!

Nowotwór jądra

Zwykle mówimy o raku jądra, choć ten termin nie jest poprawny – powinniśmy mówić o nowotworze zarodkowym jądra. Choroba często rozwija się bardzo dynamicznie, ma zdolność do tworzenia przerzutów a zaniechanie leczenia prowadzi do śmierci. Ale fenomen tego nowotworu polega na tym, że także w bardzo zaawansowanych przypadkach, gdy stan pacjenta jest ciężki a nawet bardzo ciężki istnieje szansa na wyleczenie. Tylko że znacznie mniejsza niż na wczesnych etapach. Absolutnie nie warto opóźniać zatem rozpoznania.

Na początku całego procesu rozpoznania jest sam pacjent, który powinien zgłosić się do lekarza jeśli tylko zauważy, że jądro zmieniło się. Lekarz jest wówczas zobowiązany do jak najszybszego działania. A zauważenie guza jądra jest banalnie proste. Przede wszystkim warto co około miesiąc, zwykle po ciepłej kąpieli, przetoczyć każde jądro pomiędzy palcami. Wyczucie guzka w jądrze lub stwardnienia jądra bądź zmiana wielkości jądra powinna być sygnałem ostrzegawczym. Generalnie – jeśli Panowie uważacie, że coś was niepokoi zwróćcie się z tym do lekarza. Proszę nie czekać, że samo minie.

 Wiemy, że rokowanie tych pacjentów, u których choroba jest ograniczona do jądra jest doskonałe ale też, że pogarsza się wraz z postępem choroby. Należy pamiętać, że walczymy o długie i zdrowe przyszłe życie. Jest to przede wszystkim nowotwór młodych mężczyzn ze szczytem zachorowań między 15. a 40. rokiem życia, inaczej niż w przypadku wielu nowotworów u dorosłych. U panów w tym przedziale wiekowym aż 20% zachorowań na nowotwory złośliwe to nowotwór zarodkowy jądra. Mężczyźni, u których rozpoznano nowotwór jądra mają ogromne szanse na wyleczenie i życie przez wiele dziesięcioleci. Warto zatem rozpoznawać ten nowotwór wcześnie, kiedy to leczenie jest mniej obciążające, bo negatywne skutki związane z leczeniem mogą negatywnie wpływać na jakość życia przez wiele lat.

Kiedy nowotwór jest tylko w jądrze i nie ma cech obecności przerzutów czasem usunięcie jądra kończy całe leczenie. Kiedy choroba jest bardziej zaawansowana, to jest to jedynie początek terapii. W skład leczenia wchodzą wówczas różne metody: chemioterapia, czasem usuwanie chirurgiczne zmian przetrwałych po chemioterapii i – stosunkowo rzadko – radioterapia. To tak zwane leczenie skojarzone. Niestety – każda z tych metod może się wiązać z długoterminowymi a czasem trwałymi działaniami niepożądanymi. Zasada jest prosta – im mniej leczenia – tym lepiej. Ale do tego potrzebne jest wczesne rozpoznanie.

Grupę ryzyka – tak mówią nam statystki częstości rozpoznawania zależnie od wieku – stanowią młodzi mężczyźni. To do nich należy kierować apel o samobadanie jąder i pilne zgłaszanie się do lekarza przy niepokojących objawach. Wiemy też, którzy panowie nieco częściej chorują. Tak zwane wnętrostwo to sytuacja, gdy po urodzeniu jądro nie znajduje się w mosznie, ale jest nieco wyżej w swojej drodze z jamy brzusznej do moszny. W takim przypadku ryzyko nowotworu jest wyższe, nawet po sprowadzeniu jądra i dotyczy to także jądra po przeciwnej stronie, które prawidłowo zstąpiło. Wiąże się także problemy z płodnością z większym ryzykiem zachorowania. Obserwuje się także zwiększoną częstość nowotworów jądra u krewnych pacjentów z już rozpoznaną chorobą, wiążemy także ten nowotwór z pewnymi nieprawidłowościami genetycznymi. Te grupy pacjentów powinny być szczególnie uczulone na konieczność okresowej samooceny jąder.

Co robią lekarze po ustaleniu podejrzenia guza jądra? Przede wszystkim muszą działać szybko. Zwykle badanie USG potwierdza obecność guza w jądrze lub jego przebudowę. To już wystarcza do podjęcia pierwszego leczenia, którym jest usunięcie zmienionego jądra. Pacjent zawsze jest starannie oceniany pod kątem występowania przerzutów: wykonujemy badania tomograficzne lub badanie metodą rezonansu magnetycznego i oceniamy stężenie tak zwanych markerów nowotworowych – czyli substancji, które może wydzielać nowotwór (ale nie zawsze).

Im wcześniej wykryjemy nowotwór, tym leczenie krótsze i mniej skomplikowane a wyniki lepsze. Okresowe samobadanie jądra nie jest szczególnie skomplikowane, zatem do niego zachęcam.

Apeluję do wszystkich Panów – źle pojęty wstyd nie może opóźniać leczenia i zmniejszać naszych szans na dalsze zdrowe życie. Traktujcie urologa jak najlepszego przyjaciela, do którego warto się zwrócić z prośbą o radę lub pomoc.