Kompleksowa profilaktyka, diagnostyka i leczenie nowotworów oraz chorób układu oddechowego mieszkańców Płocka i powiatu płockiego https://zdrowiedlaplocka.pib-nio.pl
Artykuły dotyczące najnowszych informacji dotyczących programu
Wielkanoc to czas otuchy i nadziei. Czas odradzania się wiary we własną siłę i drugiego człowieka. Życzymy, aby Święta Wielkanocne przyniosły radość oraz wzajemną życzliwość. By stały się źródłem wzmacniania nas samych i naszych najbliższych. Niech niosą miłość, napełniają pokojem i niech dają wiarę w pokonywaniu trudności i pozwolą z ufnością patrzeć w przyszłość.
Realizatorzy Programu Zdrowie dla Płocka
Joanna Dziwiszek
Kierownik Działu Nauki i Wsparcia Projektów
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa
TELEMEDYCYNA W SYSTEMIE OPIEKI ZDROWOTNEJ
Medycyna nie przeżywała tak szybkiego rozwoju sektora usług świadczonych na odległość jak przez ostatnie 3 lata, od momentu ogłoszenia pandemii Sars-Cov2. To, co wydawało się mało realne, czyli kontakt z lekarzem poza gabinetem oraz diagnostyka w innym miejscu niż szpital, czy przychodnia stało się zupełnie możliwe i zyskuje coraz szersze grono zwolenników. Telemedcyna nie stałaby się tak popularna, gdyby nie stanowiła odpowiedzi na faktyczne zapotrzebowanie na usługi medyczne świadczone w ten sposób.
Określenie telemedycyna doczekało się wielu definicji, które zgodnie charakteryzują ten obszar jako usługi medyczne wykonywane na odległość przy użyciu technologii pozwalających na połączenie się lekarza z pacjentem, jak również specjalisty z drugim specjalistą, przebywającym nawet w innej części świata. Wykorzystywany jest do tego nie tylko telefon, ale także komputer z dostępem do Internetu, szereg aplikacji dedykowanych konsultacjom i monitoringowi stanu zdrowia. W jeszcze bardziej zaawansowanych informatycznie systemach przesyłane są wysokiej jakości obrazy rentgenowskie, zdjęcia USG, EKG i inne. Zalążkiem telemedycyny są Stany Zjednoczone, które już w latach 60 XX w. poprzez satelitarną sieć telekomunikacyjną łączyły rozsiane po całym świecie bazy wojskowe ze swoimi centrami medycznymi w kraju. Drugi obszar wymagający monitorowania stanu zdrowia na odległość to astronautyka, tutaj USA również wiodło prym. W Polsce telemedycyna nie jest wcale zjawiskiem ostatnich kilku lat. Polskie Towarzystwo Telemedycyny działa już od ponad 25 lat, a od ponad 20 istnieje Sekcja Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. Warto wskazać, iż 12 grudnia 2015 r. została znowelizowana ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia, której zmienione zapisy dopuściły jednoznacznie możliwość udzielania świadczeń medycznych przy użyciu technologii telemedycznych. Z kolei w 2018 roku Telemedyczna Grupa Robocza przygotowała ciekawy raport dotyczący tego jak skutecznie wykorzystać potencjał telemedycyny w polskim systemie zdrowia. Lektura tego obszernego dokumentu jest tym niemniej ciekawa, iż od publikacji minęło ponad 5 lat, a autorzy tworzyli tę pracę nie mając świadomości, co wkrótce wydarzy się na świecie i jak bardzo pandemia przyspieszy rozwój medycyny na odległość [2].
W Polsce obecnie koncentracja działań związanych z telemedycyną dotyczy przede wszystkim rozwijania i testowania kolejnych form leczenia na odległość w ramach wielu specjalizacji, ciągłemu ulepszaniu systemów do przesyłania wyników badań obrazowych, a także rozwijanie baz danych przechowujących informacje medyczne wraz z zabezpieczaniem dostępu do tych danych. To, co najbardziej interesuje pacjentów, to ilość możliwości w zakresie diagnostyki i leczenia jakie daje medycyna na odległość, a tych jest już całkiem sporo. Są to m.in.:
Ostatni z wymienionych punktów jest szczególnie interesujący i przeżywa prawdziwą rewolucję jeśli chodzi o opiekę i stałe monitorowanie stanu zdrowia osób chorujących przewlekle. Pacjent jest pod całodobową obserwacją i w razie nagłego pogorszenia stanu zdrowia otrzyma natychmiastową pomoc. Jak to jest możliwe? Bardzo dobrym przykładem takiej teleopieki jest kardiologia. Liczba osób z problemami układu krążenia stale wzrasta. Część pacjentów, zwłaszcza obarczonych dużym ryzykiem zawału lub udaru może być kontrolowana poprzez specjalnie przygotowane do tego urządzenia, które analizują pracę serca i w sytuacji wykrycia poważnych nieprawidłowości są zdolne do powiadomienia na czas odpowiednich służb ratunkowych. Urządzenia monitorujące na odległość pracę układu krążenia mogą przybierać różną formę. Mogą to być np.:
Telemedycyna wkroczyła także m.in. do:
Wiele z przytoczonych powyżej rozwiązań wciąż pozostaje jednak w fazie testowania/pilotażu i nie stanowi standardowej ścieżki leczenia dostępnej przez ogólnopolskie systemy teleinformatyczne w ochronie zdrowia. Dostęp do nich mają zwykle pacjenci z większych ośrodków miejskich. Opieka telemedyczna i usługi świadczone na odległość mają zarówno zalety, jak i wady. Do najpopularniejszych można zaliczyć:
ZALETY:
WADY:
Na poziomie centralnym to Ministerstwo Zdrowia jest operatorem wielu programów krajowych, jak i europejskich testujących kolejne możliwości z zakresu telemedycyny. Obecnie funkcjonują m.in. ministerialne programy: Teleplatforma Pierwszego Kontaktu (TPK) oraz Domowa Opieka Medyczna (DOM). Pierwszy z wymienionych programów (https://www.gov.pl/web/zdrowie/tpk) to infolinia działająca poza godzinami pracy placówek POZ tj. 18:00- 8:00, na której można uzyskać konsultację lekarską lub pielęgniarki/położnej. Platforma ma pomagać w sytuacjach nagłego zachorowania, poza godzinami pracy POZ, nagłego pogorszenia stanu zdrowia, gdy nie ma objawów sugerujących stan bezpośredniego zagrożenia życia, a zastosowane środki lub leki dostępne bez recepty nie przyniosły spodziewanej poprawy, gdy zachodzi obawa, że oczekiwanie na otwarcie przychodni POZ może znacząco niekorzystnie wpłynąć na stan zdrowia. Przez platformę można uzyskać poradę, e-receptę, e-zwolnienie. Platforma nie służy przedłużaniu recept na leki przyjmowane w chorobach przewlekłych. Numer telefonu jest taki sam dla całej Polski i jest on bezpłatny tel. 800 1377 200. Drugi z programu, czyli DOM (https://www.gov.pl/web/zdrowie/domowa-opieka-medyczna) składa się z czterech modułów tj.
Stosowanie rozwiązań telemedycznych w czasie pandemii pomogło znacząco ograniczyć kontakty w warunkach zwiększonego ryzyka zakażeniem, a w sytuacji braku zagrożeń epidemiologicznych pozwala unikać niepotrzebnych wizyt w poradniach, czy też czasochłonnych przejazdów do gabinetów lekarskich, poradni. Wiele prostych spraw można i powinno rozwiązywać się już na odległość. System ochrony zdrowia jest coraz lepiej przygotowany do udzielania świadczeń zdrowotnych zdalnie, a pula parametrów zdrowotnych podlegających monitorowaniu stale się zwiększa. Należy jednak wciąż edukować społeczeństwo, zwłaszcza bardzo dużą grupę seniorów, dla których telemedycyna staje się szansą na unikanie hospitalizacji i poważnych powikłań, a tym samym poprawę ich dobrostanu. Warto również w swojej przychodni podstawowej opieki zdrowotnej zapytać o rodzaje świadczeń udzielanych zdalnie, jak również programy telemedyczne, które placówka realizuje.
[1] Telemedyczna Grupa Robocza, Jak skutecznie wykorzystać potencjał telemedycyny w polskim systemie ochrony zdrowia? Warszawa 2018, dostępne przez: http://telemedycyna raport.pl/api/file/events/rtgr/DZP_raportTGR%20raport-www.pdf dn. 28.02.2023 r.
mgr Joanna Dziwiszek,
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc na podstawie materiałów edukacyjnych Zakładu Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą oraz Krajowego Referencyjnego Laboratorium Prątka w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc.
24 marca – Światowy Dzień Walki z Gruźlicą (Międzynarodowy Dzień Zapobiegania Gruźlicy)
ŚWIATOWY DZIEŃ GRUŹLICY 2023
Światowy Dzień Gruźlicy obchodzony jest już od 41 lat i co roku przypada w dniu 24 marca. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zainicjowała to święto 24 marca 1982 roku, czyli w setną rocznicę przekazania opinii publicznej informacji o wyizolowaniu przez Roberta Kocha prątka gruźlicy. Od tego czasu wiele organizacji przeprowadza w tym dniu społeczne działania informacyjne, organizowane są konferencje naukowe. Działania te mają na celu edukowanie społeczeństwa w zakresie wiedzy o samej chorobie, sposobach jej zapobiegania. Coroczne obchody organizowane są pod danym hasłem. Hasło tegorocznego Światowego Dnia Gruźlicy to „Yes! We can end TB – Tak! Możemy zwalczyć gruźlicę”.
Gruźlica (TB) jest chorobą wywołaną przez bakterie zwane mycobacterium tuberculosis. Najczęściej bakterie atakują płuca (gruźlica płuc), ale mogą też zaatakować inne części ciała, np. nerkę, kręgosłup, mózg (gruźlica pozapłucna). Gruźlica nieleczona prawidłowo może być śmiertelna. TB rozprzestrzenia się drogą kropelkową od jednej osoby do drugiej. Bakterie znajdują się w powietrzu wydychanym przez osobę chorą na gruźlicę podczas gdy kaszle, kicha, mówi lub śpiewa. Ludzie znajdujący się w pobliżu i oddychając tym samym powietrzem mogą ulec zakażeniu. Jednak nie każda osoba zakażona prątkiem gruźlicy zachoruje. 90% osób zakażonych ma tzw. latentne zakażenie prątkiem gruźlicy. Osoby te nie czują się chore, nie mają żadnych objawów i nie zakażają innych ludzi. Jeśli układ odpornościowy nie jest w stanie zatrzymać rozwoju prątków gruźlicy, bakterie mnożą się w organizmie i powodują gruźlicę. Niektórzy ludzie zachorują na gruźlicę wkrótce po zakażeniu (w ciągu kilku tygodni), a inni mogą zachorować wiele lat po zakażeniu, gdy odpowiedź ich układu immunologicznego staje się słabsza.
Objawy choroby zależą od miejsca namnażania się prątków gruźlicy. Główne objawy gruźlicy płuc to:
Inne objawy gruźlicy to:
Jakie badania pozwalają wykryć zakażenia TB?
Próba tuberkulinowa
Próba tuberkulinowa polega na śródskórnym wstrzyknięciu w środkową część przedramienia 2 jednostek tuberkuliny (PPD). U osób uczulonych na antygeny (zakażonych prątkiem gruźlicy) w miejscu wstrzyknięcia tuberkuliny, powstaje naciek komórkowy. Im większa jest średnica nacieku powstałego po wstrzyknięciu tuberkuliny, tym większe jest prawdopodobieństwo zakażenia M. tuberculosis Jest to pośredni dowód na zakażenie prątkiem gruźlicy.
Testy IGRA (QuantiFERON®-TB TB Gold i testu T-Spot .TB)
Testy IGRA wykrywające zakażenie prątkiem gruźlicy oparte są na ocenie wytwarzania INFγ przez limfocyty krwi obwodowej. Do wykonania tego badania niezbędne jest pobranie krwi.
Jak leczy się gruźlicę?
Chory na gruźlicę musi przyjmować kilka różnych leków. Leczenie chorych na gruźlicę musi być dwuetapowe:
I ETAP – intensywna faza leczenia przeciwprątkowego powinna trwać ≥ 2 miesiące
II ETAP – leczenie wyjaławiające ≥ 4 miesiące.
Łącznie czas leczenia gruźlicy nie może być krótszy niż 6 miesięcy. Jest to konieczne, aby wyeliminować wszystkie prątki znajdujące się w organizmie. Do leczenia gruźlicy stosuje się najczęściej następujące substancje:
Przez kilka pierwszych tygodni leczenia należy ograniczyć kontakt z innymi osobami, aby ich nie zakazić. Dalszy etap leczenia, jeżeli pozwoli na to lekarz, można prowadzić w domu. Gruźlica jest całkowicie wyleczalną chorobą jeśli została wcześnie wykryta i będzie prawidłowo leczona. Obecnie największym wyzwaniem w zakresie diagnozowania i leczenia gruźlicy jest jej postać wielolekooporna, czyli tzw. gruźlica MDR TB lub XDR TB. Gruźlica wielolekooporna (MDR TB) oznacza chorobę, która nie reaguje na co najmniej dwa podstawowe leki stosowane w leczeniu: izoniazyd i ryfampicynę. Poważniejszą formą oporności jest XDR, kiedy to prątki gruźlicy oporne są na cztery leki. Gruźlica oporna na leki najczęściej dotyczy osób które:
Zwalczanie gruźlicy opiera się głównie na szczepieniach populacyjnych oraz wykrywaniu osób, które stanowią źródło zakażenia. W Polsce, zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych, obowiązkowe jest szczepienie BCG, które chroni niemowlęta i dzieci przed najcięższą postacią gruźlicy, tj. gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Pierwsza dawka szczepionki podawana jest już na oddziale noworodkowym. W Polsce co roku obserwowana jest coraz niższa zapadalność na gruźlicę. W 2021 odnotowano 3704 przypadków zachorowań w porównaniu do np. roku 2011, w którym odnotowano ich 8478, a w roku 1960 było to ponad 85 tys. przypadków.
Zapraszamy do zapoznania się z biuletynem dotyczącym gruźlicy w Polsce oraz innymi informacjami poświęconymi tej chorobie na stronie https://www.igichp.edu.pl/diagnostyka/zaklad-epidemiologii-i-organizacji-walki-z-gruzlica/ oraz https://cotkwiwplucach.dkonto.pl/gruzlica/
Opracowała: mgr Joanna Dziwiszek, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc na podstawie materiałów edukacyjnych Zakładu Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą oraz Krajowego Referencyjnego Laboratorium Prątka w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc.
dr n. med. Tomasz Olesiński
Klinika Chirurgii Nowotworów Układu Pokarmowego I Guzów Neuroendokrynnych
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie,
Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa
WSTĘP:
Otrzewna jest błoną surowiczą pokrywającą od wewnątrz ścianę jamy brzusznej (tzw otrzewna ścienna) oraz znajdujące się w niej narządy (trzewia, tzw otrzewna trzewna). Dzięki niej powstaje przestrzeń (jama otrzewnej) w której mogą przemieszczać się względem siebie pracujące narządy układu pokarmowego (jelita, żołądek) oraz układu rozrodczego żeńskiego (macica, jajowody i jajniki). Nabłonek pokrywający otrzewną stale wydziela i wchłania niewielką ilość płynu, który umożliwia swobodne przemieszczanie się wobec siebie narządów wewnętrznych. Płyn ten krąży pomiędzy blaszkami otrzewnej dzięki grawitacji (spływa w dół) i ruchom oddechowym przepony (zasysany jest do góry przy wdechu). Rolą otrzewnej jest również ochrona organizmu przed następstwami urazów- uszkodzeń przewodu pokarmowego. Powstają wtedy zrosty, które ograniczają zapalenie i uniemożliwiają rozprzestrzenianie się np. treści jelitowej zawierającej miliony bakterii niezbędnych w jelicie, ale zabójczych dla organizmu poza jego światłem. Zdolność ochronna otrzewnej nazywana jest barierą otrzewna-krew. Ma ona korzystne działanie w przypadku urazów, ale paradoksalnie utrudnia leczenie nowotworów zlokalizowanych w otrzewnej, ograniczając przenikanie do jej wnętrza chemioterapii.
Wysoka aktywność metaboliczna, ogromna powierzchnia nabłonka jelitowego, jak narażenie na znajdujące się w pokarmie związki rakotwórcze sprawia, że w układzie pokarmowym (żołądek, trzustka, jelita) rozwija się 1/3 wszystkich nowotworów złośliwych, a jeśli dodać do tego nowotwory układu rozrodczego (jajniki, macica, jądra) i moczowego (nerki i pęcherz) ilość nowotworów rozwijających się w jamie brzusznej jest bardzo duża.
Główne drogi rozsiewu nowotworów to naciek przez ciągłość, przerzuty drogą chłonną (naczynia i węzły chłonne) oraz krwionośną (wątroba, płuca mózg, układ kostny). W przypadku nowotworów wywodzących się z narządów jamy brzusznej pojawia się dodatkowa droga rozsiewu- rozprzestrzenia się do jamy otrzewnej. Rozsiew wewnątrzotrzewnowy niesie ze sobą niestety liczne problemy wynikające ze wspomnianej bariery otrzewna-krew, utrudniającej leczenie cytostatykami, jak również z rozległego zajęcia jelit. Prowadzić może ono do wielopoziomowej niedrożności przewodu pokarmowego uniemożliwiającej odżywianie doustne, a tym samym, wykluczające dalsze leczenie paliatywne chemioterapią. Dobrą odpowiedź na cytostatyki podawane dożylnie obserwowano jedynie w raku jajnika.
Otrzewna może być miejscem nie tylko lokalizacji przerzutów nowotworowych, ale też rozwoju nowotworów pierwotnych. Do lat 90-tych XX wieku uważano, że pojawienie się zmian nowotworowych w otrzewnej- pierwotnych czy przerzutowych- zazwyczaj jest równoznaczne z przegraniem walki z nowotworem. Od momentu wprowadzenia HIPEC (chemioterapia dootrzewnowa w hipertermii) w połączeniu z rozległymi chirurgicznymi zabiegami cytoredukcyjnymi (CRS-cytoreductive surgery), choć nadal jest to bardzo poważna choroba, w wielu przypadkach mamy szansę na jej wyleczenie.
ETIOLOGIA ZMIAN NOWOTWOROWYCH W OTRZEWNEJ:
Nowotwory otrzewnej mogą mieć charakter pierwotny- rozwinęły się z komórek otrzewnej, lub wtórny- powstały w innym narządzie, a otrzewna jest miejscem ich przerzutów. Najczęściej mamy do czynienia ze zmianami wtórnymi powstającymi głównie w drodze rozsiewu raków lub mięsaków narządów zlokalizowanych w jamie brzusznej (układu pokarmowego, narządów rozrodczych czy układu moczowego), ale też opisywano przerzuty zupełnie nieoczywiste, np. raka piersi – nowotworu który pierwotnie nie ma kontaktu z otrzewną.
Mechanizm powstawania przerzutów nie jest do końca poznany. Zapewne może dochodzić do złuszczenia komórek nowotworu do jamy otrzewnej i ich wszczepiania się w otrzewną zarówno na ścianie jamy brzusznej jak i na powierzchni narządów (żołądku, jelitach, wątrobie). Żeby doszło jednak do powstania guza na powierzchni otrzewnej konieczną są dodatkowe czynniki, dziś jeszcze nie do końca poznane. Wydaje się, że część guzów może również powstawać w mechanizmie rozsiewu drogą chłonną- szczególnie tych, które nie mają bezpośredniego kontaktu z otrzewną. Specyfiką rozwoju choroby nowotworowej otrzewnej jest jej wieloogniskowy przebieg (od kilku do nawet kilkuset zmian).Wieloogniskowość i zajęcie jelit często prowadzić może do ich zamknięcia w kilku miejscach jednocześnie (niedrożność wielopoziomowa). Ten typ niedrożności może wykluczać leczenie operacyjne.
Charakterystykę i pochodzenie zmian w otrzewnej przedstawiono w tabeli nr 1.
| Tab nr 1: Główne nowotwory pierwotne i wtórne otrzewnej* | |
| Pierwotne | Przerzutowe |
| Pierwotny międzybłoniak (mesothelioma) – o niskim stopniu złośliwości (low-grade m.) – wielotorbielowaty – brodawkowaty wysoko zróżnicowany – międzybłoniak złośliwy rozlany (DMPM-diffuse malignant peritoneal mesothelioma) – nabłonkowaty – mięsakowaty – dwufazowy Pierwotny rak otrzewnej Torbiele mezotelialne Torbielowaty naczyniak chłonny Fibromatoza Dezmoplastyczny nowotwór drobnookrągłokomórkowy (DSRCT- desmoplastic small round cell tumor) | Nowotwory wyrostka robaczkowego – Gruczolakorak (adenocarcinoma) – śluzowy – jelitowy – z komórek kubkowych (goblet cell) – śluzak rzekomy otrzewnej (PMP- pseudomyxoma peritonei) – śluz bezkomórkowy – rak śluzowy o niskim stopniu złośliwości – rak śluzowy o wysokim stopniu złośliwości Przerzuty innych nowotworów: – rak jelita grubego – rak żołądka – rak jajnika – rak urachalny – rak trzustki – rak jelita cienkiego – mięsaki |
| *wg: Tom Cecil: Pierwotne i wtórne nowotwory otrzewnej. PZWL 2021 | |
OBJAWY:
Objawy kliniczne nowotworów rozwijających się w otrzewnej zazwyczaj pojawiają się dość późno i towarzyszą zaawansowanej postaci choroby. Otrzewna zmieniona nowotworowo reaguje na chorobę zaburzeniami w produkcji i wchłaniania płynu (tzw wodobrzusze) lub śluzu (nowotwory śluzotwórcze, PMP). Krążenie płynu w otrzewnej sprawia, że komórki nowotworowe gromadzą się głownie w dole brzucha (grawitacyjnie w miednicy), bocznie-wzdłuż jelita grubego (zasysanie płynu przy ruchach oddechowych, szczególnie po prawej stronie) oraz w sieci większej gdzie płyn otrzewnowy jest wchłaniany (górna część jamy brzusznej przy żołądku). Objawy choroby otrzewnej najczęściej związane są z efektem masy: powiększający się obwód brzucha, ucisk na jelita powodujący zaburzenia pasażu, zaparcia, w skrajnym przypadku niedrożność (zatrzymanie gazów i stolca, wymioty). Objawom mogą towarzyszyć bóle o charakterze kolki lub stałe. Ucisk na duże naczynia prowadzić może do upośledzenia powrotu krwi żylnej z kończyn dolnych: bóle i obrzęki nóg, trudności w chodzeniu. Duża masa guza/płynu w otrzewnej może uciskać na przeponę i upośledzać oddychanie, co prowadzi do duszności. Płyn gromadzący się w otrzewnej nie jest wbrew przyjętej opinii wodą, ale bogatobiałkowym płynem podobnym do osocza. Konieczność odbarczania jamy brzusznej poprzez nakłucie i upuszczanie płynu (czasami jest to nawet 5-6 l) powoduje dużą utratę białka, co w połączeniu z trudnościami w jedzeniu i narastającym niedożywieniem prowadzi do niedobiałczenia i obrzęków obwodowych.
DIAGNOSTYKA:
Badania obrazowe mają na celu potwierdzenie obecności zmian w otrzewnej, określenie ich rozległości w kontekście możliwości leczenia, nadzór po leczeniu nad dalszym przebiegiem choroby. Najprostszym badaniem, które pozwala na wstępne rozpoznanie choroby otrzewnej jest ultrasonografia. Badanie takie jest powszechnie dostępne, szybko pozwala rozpoznać obecność i ocenić ilość płynu, wskazać lokalizację guzów, szczególnie tych dużych. Wadą usg jest jego ograniczona czułość w wykrywaniu zmian małych, oraz autorski charakter (brak pełnej dokumentacji zdjęciowej, nawet ten sam lekarz może mieć trudności z oceną dynamiki zmian w czasie).
Badaniem powtarzalnym i obecnie dobrze dostępnym pozostaje tomografia komputerowa (TK). Optymalnie badanie powinno być przeprowadzone po podaniu kontrastu doustnego i dożylnego, cienkimi warstwami, z użyciem aparatu wielorzędowego. Ograniczeniem badania jest mała skuteczność w wykrywaniu guzków o średnicy poniżej 1 cm, oraz cienkich czy drobnoguzkowych nacieków otrzewnowych. Znacznie bardziej czułym w tym zakresie jest rezonans magnetyczny (MRI). Pozwala on na uwidocznienie zmian małych, nawet poniżej 1 cm, odróżnienie zmian pooperacyjnych od podejrzanych o nowotwór, dokładniejszą ocenę samej otrzewnej. Wadą badania jest jego długi czas trwania (cała jama brzuszna to ponad 1,5 godziny w bezruchu, co jest trudne do zniesienia dla chorego) oraz mniejsza dostępność.
W ocenie i różnicowaniu zmian przerzutowych i pooperacyjnych pomocna może być pozytronowa tomografia emisyjna (PET-TK). Badanie wykonane z zastosowaniem radioznacznika (najczęściej F18-Fluorodezoksyglukozy-FDG) pozwala na ocenę aktywności metabolicznej tkanek, a ta zazwyczaj wyższa jest w guzie nowotworowym. Ograniczeniem metody jest również niska czułość w diagnostyce zmian poniżej 1 cm, nacieków śluzowych (w nich nie ma komórek i tym samym wzmożonego gromadzenia znacznika). Fałszywie dodatni obraz mogą też dawać wczesne zmiany pooperacyjne (do 6 tyg po zabiegu tkanki operowane również wykazują wzmożony metabolizm).
W przypadkach o wątpliwym rozpoznaniu konieczne może być uzyskanie materiału do badania histopatologicznego. Weryfikacja rozpoznania zawsze niezbędna jest przy pierwotnych nowotworach otrzewnej (międzybłoniak) oraz przy PMP- śluzaku rzekomym otrzewnej (powstałym w przebiegu guza śluzo twórczego wyrostka robaczkowego- LAMN). W przypadku zmian przerzutowych o typowym obrazie w badaniach TK, oraz znanym i zweryfikowanym ognisku pierwotnym, badanie histopatologiczne nie jest niezbędne. Guzy lite o wysokiej zawartości komórek możemy zweryfikować za pomocą biopsji wykonanej pod kontrolą usg lub TK, guzy śluzowe (ze względu na ograniczoną ilość komórek w skupiskach śluzu) często wymagają bezpośredniego pobrania większego materiału tkankowego z otrzewnej. Materiał ten możemy uzyskać podczas operacji: laparoskopii lub laparotomii zwiadowczej. Podczas takiego zabiegu wskazane jest również dokonanie oceny rozległości zmian w otrzewnej wg skali PCI- ryc 1. Oceniając wielkość zmian w 13 poszczególnych regionach jamy brzusznej otrzymujemy wynik od 0 do 39 pkt.
ryc.1: PCI- wskaźnik zajęcia otrzewnej
LECZENIE:
Pojedyncze przerzuty nowotworowe do otrzewnej, szczególnie pojawiające się po więcej niż 6 miesięcy od leczenia guza pierwotnego, w większości nowotworów (rak jelita, żoładka, jajnika) były wskazaniem do leczenia operacyjnego. Obecność zmian wieloogniskowych dawniej była powodem do rezygnacji z chirurgii i prowadzenia jedynie terapii paliatywnej cytostatykami, niestety zazwyczaj ze złym efektem (bariera otrzewna-krew). Inaczej podchodzono do PMP-śluzaka rzekomego otrzewnej (guz powstały z nowotworu śluzowego wyrostka robaczkowego) oraz pierwotnego międzybłoniaka otrzewnej. Szczególnie w przypadku PMP podejmowano próby rozległych operacji brzusznych, jednak pomimo powolnego przebiegu choroby nowotwór ten zazwyczaj nawracał. Dodatkowo niska zawartość komórkowa w obrębie jezior śluzu ograniczała i tak już gorszą w nowotworach otrzewnej skuteczność chemioterapii dożylnej.
Wprowadzona przez Paula Sugarbakera metoda łącząca chirurgiczne wycięcie zmian (CRS- cytoreductive surgery, chirurgia cytoredukcyjna) i dootrzewnowej chemioterapii w hipertermii (HIPEC- Hyperthermic Intra-Peritoneal Chemotherapy) zmieniły podejście do leczenia wielu nowotworów otrzewnej. Dopiero połączenie tych dwóch procedur (CRS + HIPEC) zaczęło przynosić poprawę wyników leczenia. Sam zabieg operacyjny jest zazwyczaj niezwykle skomplikowaną, wielogodzinną procedurą chirurgiczna, polegającą na wycięciu otrzewnej, resekcjach często kilku narządów i wymaga od chirurga dużego doświadczenia. HIPEC polega na płukaniu otrzewnej roztworem cytostatyku podgrzanego do temperatury 40-42 st.C przez okres od 30 do 90 min. W zabiegu wykorzystuje się specjalistyczne aparaty- perfuzory, wymuszające krążenie płynu w otrzewnej i utrzymujące stałą jego temperaturę. W procedurze wykorzystujemy obecność wspominanej bariery otrzewna – krew, która zmniejsza wchłanianie leku z jamy brzusznej co pozwala na stosowanie znacznie większych i bardziej skutecznych dawek. Skuteczność terapii podnosimy też poprzez podgrzanie roztworu (większa cytotoksyczność leku oraz uszkadzające komórki działanie samego ciepła). Rodzaj leku i czas trwania zabiegu dobierany jest do typu nowotworu. Terapia CRS+HIPEC łączy w sobie dwie metody leczenia, które zazwyczaj staramy się stosować oddzielnie i do tego oddzielone bezpiecznym marginesem czasowym (najlepiej kilku tygodni). Dlatego powinna być stosowana jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach onkologicznych. Lista takich ośrodków w Polsce dostępna jest na stronie: https://www.hipec.pl
Nowotworami w których najchętniej podejmowane są próby zabiegów cytoredukcyjnych są międzybłoniak, śluzak rzekomy, rak jelita grubego, rak żoładka, rak jajnika. Skuteczność leczenia zależy od rodzaju nowotworu, jego stopnia złośliwości oraz zakresu choroby (wg skali PCI). Najlepiej odpowiadającym na takie leczenie nowotworem okazał się śluzak rzekomy. Nawet w przypadku rozległych zmian obejmujących wszystkie obszary jamy brzusznej (PCI 39 pkt) warto podjąć ryzyko operacyjne, jeśli tylko uzyskamy tak zwaną całkowitą cytoredukcję, a więc usuniemy wszystkie widoczne zmiany lub częściowa pozostawiając pojedyncze guzki do 5 mm średnicy. Trwałe wyleczenie z choroby można usiągnąć w tej grupie chorych nawet w 80% przypadków.
Skuteczne może okazać się również leczenie dobrze zróżnicowanych postaci miedzybłoniaka otrzewnej pod warunkiem osiągnięcia całkowitej cytoredukcji oraz raka jelita grubego (jeśli zakres zmian w skali PCI nie przekracza 15-20 pkt i możemy chirurgicznie usunąć wszystkie zmiany). Najgorzej z wymienionych nowotworów rokuje rak żołądka. Wysokie ryzyko nawrotu choroby pomimo doszczętnej cytoredukcji sprawia, że do zabiegu kwalifikujemy jedynie guzy o małym zaawansowaniu (jeśli PCI nie przekracza 7 pkt). W nowotworze tym natomiast wydaje się, że należy rozważyć profilaktyczny zabieg HIPEC (chemioterapii dootrzewnowej) u chorych z grupy wysokiego ryzyka przerzutów do otrzewnej lub obecnego wysiewu w stadium mało zaawansowanym. Dlatego tak ważną w pełnej przedoperacyjnej diagnostyce raka żołądka jest ocena laparoskopowa. Skuteczność chirurgicznej cytoredukcji i HIPEC w innych nowotworach w tym w raku jajnika nadal pozostaje kontrowersyjna i jest przedmiotem kolejnych badań naukowych. Pojawiają się nie tylko nowe wskazania ale też i nowe leki których skuteczność wymaga oceny.
PODSUMOWANIE:
Nowotwory otrzewnej zarówno pierwotne jak i wtórne nadal pozostają poważnym problemem medycznym i rokowanie w ich przypadku jest wątpliwe. Skojarzona terapia cytoredukcyjna w połączeniu z dootrzewnową chemioterapią w hipertermii (CRS+HIPEC) w wielu przypadkach może zmienić losy tych chorych dając szansę nawet na wyleczenie z choroby. Stopień skomplikowania zabiegów chirurgicznych jak i połączenie z jednoczasową chemioterapią, wymusza dla jej bezpiecznego przeprowadzenia tworzenia ośrodków wysokospecjalistycznych. Prowadzone kolejne badania kliniczne pozwalają mieć nadzieje na poszerzenie wskazań do HIPEC o kolejne grupy pacjentów.
W ramach Programu pn. „Kompleksowa profilaktyka, diagnostyka i leczenie nowotworów oraz chorób układu oddechowego mieszkańców Płocka i powiatu płockiego” w dniu 17.02.2023 r. odbyło się spotkanie zorganizowane przez Okręgową Izbę Pielęgniarek i Położnych Regionu Płockiego.
Dzięki gościnności Dyrekcji Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku szkolenie odbyło się w sali konferencyjnej w Szpitalu.
Tematy poruszane w trakcie szkolenia dla pielęgniarek dotyczyły czynników narażenia zawodowego pielęgniarek w postępowaniu onkologicznym.
Agenda szkolenia
Prelegentami byli pracownicy Narodowego Instytutu Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie, PIB, Pani dr n. med. Beata Janas, Kierownik Merytoryczny Programu, dr n. med. Michał Kunkiel, lekarz onkolog oraz Pani mgr Jolanta Meller, Kierownik Programu.
Bardzo serdecznie dziękujemy za tak liczny udział personelu pielęgniarskiego, aktywne uczestniczenie i zainteresowanie podejmowanymi zagadnieniami.
Szczególne podziękowania kierujemy do Pani Elżbiety Pleczyńskiej Przewodniczącej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych Regionu Płockiego za wspaniałą organizację spotkania i zaangażowanie na rzecz doskonalenia zawodowego pielęgniarek.
Zespół Programu
Szanowni Państwo,
Serdecznie zapraszamy do skorzystania z bezpłatnych porad specjalistów z Narodowego Instytutu Onkologii –PIB w Warszawie oraz Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc.
Wszystkim osobom zmagającym się z nałogiem palenia gwarantujemy bezpłatne poradnictwo oraz skuteczne leczenie. Serdecznie zapraszamy również wszystkich do skorzystania z bezpłatnych porad dietetyków z Narodowego Instytutu Onkologii-PIB w Warszawie.
Punkt Pomocy Palącym, gabinety porad dietetycznych oraz gabinet rehabilitacji oddechowej mieszczą się w CM Medica, Centrum Handlowe Atrium Mosty, Płock, Aleja Tysiąclecia 2a.
Zapisy pacjentów do Punktu Pomocy Palącym w Płocku :
Infolinia Telefonicznej Poradni Palącym – tel. 22 211 80 15
801 108 108
Zapisy pacjentów na porady dietetyczne: tel. 22 546 31 11
Zapisy na rehabilitację oddechową : tel. 22 431 23 50
Harmonogram przyjęć w Punkcie Pomocy Palącym w I półroczu 2023 roku:
Harmonogram udzielania porad dietetycznych w I półroczu 2023 roku:
Serdecznie zapraszamy!
Czas biegnie tak szybko……
Zatrzymajmy się chwilę, poczujmy zapach choinki z odrobiną cynamonu i pomarańczy oraz szczyptą słodyczy piernikowej.
Z okazji Świąt Bożego Narodzenia życzymy szczęścia, nadziei, pomyślności oraz niepowtarzalnych i tak w codziennym życiu nieuchwytnych chwil z osobami najbliższymi naszemu sercu.
Komitet Sterujący wraz z Zespołem Projektowym
Program „Kompleksowa profilaktyka, diagnostyka i leczenie nowotworów oraz chorób układu oddechowego mieszkańców Płocka i powiatu płockiego”
Jolanta Meller,
Kierownik Działu Obsługi Ambulatoryjnej i Rejestracji i
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej -Curie,
PIB, Warszawa.
Nie bój się mówić, nie bój się pytać.
Jak przygotować się do wizyty, by dobrze wykorzystać czas spotkania z lekarzem specjalistą?
Wizyty u lekarza dla wielu z nas wiążą się z dużym stresem, niepokojem i zdenerwowaniem. Bardzo często emocje te są tak ogromne, że zapominamy zadać nurtujące nas pytania, czy opisać pewne niepokojące objawy, które mogą mieć znaczenie w procesie diagnostycznym czy leczniczym. Istnieje jednak rozwiązanie, które spowoduje, że nasze spotkanie z lekarzem specjalistą będzie owocne i obniży nasz lęk– to odpowiednie przygotowanie. Podpowiemy, w jaki sposób przygotować się do wizyty, aby przyniosła ona jak najwięcej pożytku, rozwiązała nasze problemy, rozwiała wszelkie wątpliwości i pozwoli pokonać strach przed wizytą u specjalisty.
W przygotowaniu do wizyty bardzo ważna jest nasza sfera psychiczna. Choroba nie powinna nas ani przerazić, a tym bardziej zniechęcić do leczenia. Musimy ją poznać, zaakceptować i chwilowo zaprzyjaźnić się z nią, bo nie mamy innego wyboru. Wrogiem każdego nas jest lęk i bardzo wybujała wyobraźnia. Gdy nie wiemy, czym jest dana choroba, to wyobraźnia podpowiada nam zazwyczaj najgorsze scenariusze. Przez ten strach, postawieni przed diagnozą, „tracimy głowę” i nie pytamy o wiele bardzo istotnych rzeczy. To właśnie podjęcie rozmowy i wyjaśnienie wątpliwości pomaga w poznaniu choroby. Przygotowanie przed wizytą u lekarza to dobra decyzja. Nie tylko pomaga to w pełni wykorzystać spotkanie z lekarzem, ale także pomaga uniknąć pominięcia ważnych informacji lub szczegółów. Pomaga również uniknąć błędów i nieścisłości. Przychodzisz na konsultację z uporządkowanymi myślami i z jasnym obrazem swojego stanu zdrowia. W ten sposób lekarz będzie miał komplet precyzyjnych elementów, aby wiedzieć, jak najlepiej postępować w procesie diagnostycznym i leczniczym. Warto przygotować listę pytań do lekarza i zadać je w trakcie wizyty. Pamiętajmy, że nie ma głupich pytań oraz dzięki postępowi medycyny możliwe jest normalne życie z wieloma chorobami.
W rozmowie z lekarzem należy mówić o swoich obawach i ograniczeniach. Szczera rozmowa ułatwia relacje ze specjalistą i wpływa pozytywnie na samo leczenie. Pamiętaj: współpraca z lekarzem w walce z chorobą to najlepszy wybór, jakiego możesz dokonać, by cieszyć się zdrowiem i życiem.
Wskazówki dotyczące przygotowania się przed wizytą u lekarza.
Przygotowanie przed wizytą lekarską oznacza zebranie informacji, które musisz przekazać lekarzowi. Aby ułatwić ten proces, pomocne są poniższe wskazówki.
Jako pierwszą rzecz musimy określić jaki jest to rodzaj wizyty. Podczas pierwszej wizyty u lekarza specjalisty głównym celem jest poinformowanie Cię o stanie Twojego zdrowia i poinformowanie o konkretnym zdarzeniu. Podczas wizyty kolejnej, która jest kontynuacją rozpoczętego procesu diagnostycznego celem jest poinformowanie Cię, jakie zmiany lub nowe wydarzenia zaszły od ostatniej wizyty. Natomiast wizyta kontrolna ma na celu rutynową kontrolę zdrowia. I w trakcie takich wizyt należy również poinformować lekarza o swoim stanie zdrowia i zdarzeniach, które miały miejsce w ciągu ostatniego roku, nawet jeśli nie wydają się one istotne.
Jeśli chcesz jak najlepiej wykorzystać wizytę lekarską, najlepiej jak najdokładniej zgłaszaj zdarzenia dotyczące Twojego zdrowia. Postaraj się opisać możliwie dokładnie swoje dolegliwości, ich natężenie oraz czas. Dzięki temu opiszesz swój problem dokładniej oraz zmniejszysz ryzyko, że o czymś zapomnisz. Opisywanie bólu może być krępujące i zdarza się, że nie wiadomo, od czego zacząć. Przygotowana wcześniej rozpiska, na pewno pomoże zebrać myśli i ułatwi lekarzowi rozpoznanie źródła problemu. Przygotowanie przed wizytą u lekarza oznacza posiadanie jasnych np. następujących informacji:
Zabierz ze sobą:
Bardzo istotne dla lekarza specjalisty są informacje dotyczące Twojego stylu życia. Poinformuj lekarza o rodzaj stosowanej diety, każdej aktywność fizyczne, którą wykonujesz. Czy palisz, czy nie i w jakiej ilości dziennie. To samo dotyczy alkoholu. Ogromne znaczenie w przypadku diagnozowania wielu chorób na wykonywana prace oraz warunki w jakich jest ona wykonywana.
Dokumenty, wszystkie posiadane badania dotyczące stanu zdrowia i notatki najlepiej przygotować na dzień przed wizytą. Czas należy ustalić tak, aby przybyć do gabinetu lekarskiego tylko kilka minut przed wyznaczoną godziną. Jeśli masz wątpliwości, co zrobić lub jesteś bardzo zdenerwowany i potrzebujesz pomocy, zawsze dobrze jest zabrać ze sobą osobę bliską.
Poza przygotowaniem się przed wizytą lekarską, ważne jest, aby pamiętać, że lekarz nie powinien pozostać w niewiedzy. Nie jest łatwo mówić o chorobach i często robimy to w bardzo oszczędny sposób. Pamiętaj, że im skromniej opisujesz swój problem, tym bardziej skazujesz lekarza na domysły. Dlatego przed wizytą bacznie się obserwuj i poświęć chwilę na refleksję, a w czasie wizyty pamiętaj, aby nie zatajać informacji na temat swojego zdrowia. Często w trakcie wywiadu medycznego brak śmiałości, zawstydzenie, obawy co do osądu sprawiają, że pomijamy pewne dolegliwości, co sprawia, że utrudniamy specjaliście prawidłową diagnostykę. Uczciwość jest niezbędna, zarówno do budowania zaufania, jak i właściwego rozwiązania problemu. Chociaż wizyty lekarskie są ograniczone w czasie, nie powinno to stanowić przeszkody w zadawaniu pytań w razie potrzeby. Pacjent ma pełne prawo do wyjaśnienia tego, co się z nim dzieje i zrozumienia, co robi dla niego jego lekarz w procesie diagnostycznym czy leczniczym.
Niestety często zaniepokojeni problemami zdrowotnymi, chcemy jak najszybciej dowiedzieć się, co jest przyczyną problemu. Sięgamy wtedy po źródła w Internecie, które niepotrzebnie doprowadzają do jeszcze większego zaniepokojenia, stresu i bardzo często mijają się z prawidłową diagnozą. Postaraj się więc tego nie robić i zostaw rozpoznanie problemu specjaliście.
Przygotowanie przed wizytą u lekarza obejmuje również sporządzenie listy istotnych pytań, które należy zadać lekarzowi. Dobrze jest zanotować wszystkie nurtujące pytania, wówczas będziemy mieć pewność, że nic nie pominiemy. Wskazane jest, aby nadać im priorytety i starać się, aby były jak najbardziej konkretne.
Wizytę zacznij od powiedzenia lekarzowi, jaka jest główna przyczyna twojej wizyty. Pytaj wprost i rozmawiaj otwarcie o swoich wątpliwościach. Masz prawo nie wiedzieć, to lekarz jest profesjonalistą. Poinformuj lekarza, jakie leki przyjmujesz. Jeśli jesteś uczulony na leki, powiedz, na jakie. Omów z lekarzem plan postępowania. Zapytaj, czy i kiedy masz zgłosić się na następną wizytę. Upewnij się, że rozumiesz zalecenia lekarskie. Jeżeli dostałeś skierowanie na badania, zapytaj, jak się do nich przygotować.
Wizyta u lekarza specjalisty wiąże się z dużym przepływem informacji. Dlatego dobrym pomysłem jest robienie notatek na temat tego, co jest ważne. W trakcie wizyty emocje są bardzo duże i po wyjściu z gabinety o wielu zaleceniach czy informacjach możemy zapomnieć. Robione notatki pozwolą nam na przypomnienie istotnych informacji. Dobra komunikacja z lekarzem jest bardzo ważna, aby wszystko przebiegało sprawnie.
Po wizycie u lekarza stosuj się do zaleceń lekarskich oraz dowiaduj się o wyniki swoich badań.
Stosując się do tych kilku prostych wskazówek, możesz czuć się lepiej przygotowany na wizytę u lekarza. Nie zapominaj, że proces leczenia i wychodzenia z choroby, opiera się na współpracy ze specjalistą. Emocje takie jak skrępowanie, wstyd lub skrytość tylko utrudniają i przedłużają czas leczenia. Pamiętaj o pozytywnym nastawieniu do wszystkich, którzy uczestniczą w Twoim procesie diagnostyczno-leczniczym i… na zdrowie!
