Mamy ponad rok pandemii i nadal wiele pytań… Czego jeszcze nie wiemy o COVID-19?
Już ponad rok walczymy z pandemią, która, chociaż obecnie wyciszona, to nadal trwa. W dobie wielu różnych, niekiedy sprzecznych informacji, możemy nadal nie wiedzieć, jak przebiega zakażenie koronawirusem. Na pytania, które nadal mogą się w tym temacie pojawiać, znajdziecie odpowiedzi w rozmowie z dr n. med. Moniką Franczuk z Zakładu Fizjopatologii Oddychania, Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc z Warszawy.
Dlaczego SARS-CoV-2 atakuje właśnie płuca?
Wirus SARS CoV 2 został opisany po raz pierwszy w Chinach, w Wuhan stolicy Hubei w końcu 2019 roku. Na całym świecie do dnia 9 lipca potwierdzono zakażenie u 185 291 530 osób, z czego ponad 4 miliony chorych zmarły (WHO www.who.int, dostęp 11.07.2021).
Wirus SARS-CoV-2 należy do grupy koronawirusów, która charakteryzuje się dużym rozpowszechnieniem, jest zróżnicowana pod względem genetycznym i wykazuje znaczną skłonność do mutacji. Nazwa tej grupy (koronawirusy, corona w jęz. łacińskim oznaczana wieniec, koronę) jest związana z charakterystycznym kształtem osłonki, której wypustki tworzą na powierzchni układ wieńca, korony.
Koronawirusy występują w świecie zwierząt i ludzi, i mogą wywoływać zakażenia typowe dla poszczególnych gatunków, ale także infekcje międzygatunkowe. Szczepy odpowiedzialne za zakażenia u ludzi zostały opisane po raz pierwszy w latach 60-tych XX wieku. Znane obecnie gatunki koronawirusów są przyczyną około 10-20% sezonowych zakażeń układu oddechowego, tzw. przeziębień, występujących głównie późną jesienią, zimą i wczesną wiosną. Trzy ze zidentyfikowanych dotychczas gatunków są zdecydowanie bardziej groźne i powodują ciężkie zakażenia układu oddechowego, przebiegające z tzw. zespołem ciężkiej niewydolności oddechowej (ang. Severe Acute Respiratory Syndrome). Pierwszym był wirus nazwany SARS-CoV, odpowiedzialny za wybuch zakażeń w Chinach w 2002. Kolejna fala ciężkich zakażeń wywołanych przez koronawirus miała miejsce w krajach Środkowego Wschodu w 2012 roku, a wirus został nazwany MERS-CoV, od nazwy choroby – bliskowschodni zespół oddechowy (Middle East respiratory syndrome). Koronawirus SARS-CoV-2 zidentyfikowany w 2019 wywołuje ostre zakażenie, nazwane COVID-19, którego objawy dotyczą wielu narządów i układów, w tym płuc. U części chorych przebieg choroby może być bardzo poważny, w postaci śródmiąższowego zapalenia płuc i ciężkiego ostrego zespołu oddechowego z niewydolnością oddechową.
Jest to infekcja przenosząca się głównie drogą kropelkową. Osoba zakażona kaszląc, kichając, a nawet mówiąc lub oddychając intensywnie w czasie forsownego wysiłku, wydziela do otoczenia niewidoczne gołym okiem drobiny wydzieliny z dróg oddechowych, które zawierają cząstki wirusa. Jest to materiał zakaźny, niebezpieczny dla wszystkich pozostających w otoczeniu osoby zakażonej. Ten mikro-aerozol dostaje się do płuc innej osoby w czasie oddychania i zapoczątkowuje zakażenie. Wirus namnaża się w komórkach nabłonka dróg oddechowych i powoduje rozwijanie się objawów COVID-19. Zakażenie może nastąpić także przez kontakt z powierzchniami zanieczyszczonymi materiałem z dróg oddechowych osoby chorej, gdy dotykając np. zanieczyszczonych klamek, uchwytów w komunikacji miejskiej lub przycisku w windzie dotykamy następnie twarzy, okolic oczu, nosa czy ust. Najnowsze badania dowodzą, że przenoszenie wirusa jest możliwe także drogą powietrzną. Niezwykle małe cząstki wydzieliny, poniżej 5 μm pozostają zawieszone w powietrzu przez długi czas i mogą się przemieszczać ze strumieniem powietrza na długi dystans. To stwarza zdecydowanie większe ryzyko zakażenia np. przez przebywanie w pomieszczeniu, w którym uprzednio była osoba chora.
Czas od zakażenia koronawirusem do wystąpienia objawów, czyli tzw. okres inkubacji jest zróżnicowany i mieści się w przedziale od 1 dnia po kontakcie z zakażoną osobą do 14 dni, i średnio wynosi 4- 5 dni.
Choroba COVID-19 dotyczy nie tylko płuc, a objawy zakażenia nie są charakterystyczne tylko dla tej choroby. Nowe mutacje wirusa SARS-CoV-2 powodują zakażenia, które mogą mieć inny czas namnażania, przebieg, najczęściej występujące objawy oraz inne grupy pacjentów obciążone większym ryzykiem. Objawy, jakie mogą wystąpić, to objawy infekcji górnych dróg oddechowych jak katar czy kaszel, gorączka, zapalenie zatok obocznych nosa, ból gardła, ból i zapalenie ucha środkowego, zaburzenia odczuwania smaku i/lub zapachu, zapalenie spojówek, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle mięśni i stawów, uczucie ogólnego rozbicia oraz inne niecharakterystyczne objawy jak np. zmiany skórne o typie nagle pojawiających się przebarwień czy wysypki na skórze dłoni i stóp. Warto pamiętać, że wspomniane objawy nie muszą występować ani wszystkie na raz ani u każdej zakażonej osoby.
Choroba COVID-19 może mieć bardzo zróżnicowane oblicze. Najczęściej ma charakter łagodny lub skąpoobjawowy, co oznacza, że pomimo aktywnego zakażenia i namnażania się wirusa pacjent ma niewielkie, łagodne objawy przypominające przeziębienie. Warto jednak pamiętać, że chory nadal jest źródłem infekcji i może zakażać kolejne osoby, u których przebieg choroby może być zupełnie inny, niekiedy dużo cięższy, a nawet zagrażający życiu.
W cięższych postaciach choroby występuje zapalenie płuc. W w najcięższych postaciach choroba COVID-19 przebiega z ostrą niewydolnością oddechową, zatorami w naczyniach płucnych i niewydolnością innych narządów jak nerki, wątroba czy serce.
Czym jest COVID-19 dla płuc?
Koronawirus wnika do komórek nabłonka w układzie oddechowym wykorzystując obecny w nich receptor tzw. receptor ACE-2. Następnie wirus SARS-CoV-2 namnaża się w komórkach nabłonka w drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych i prowadzi do ich uszkodzenia. Rozwija się zapalenie płuc. Przebieg tego zapalenia może być względnie łagodny, gdy zmiany zajmują niewielką część płuc. Jednak u części chorych zmiany są bardzo rozległe i dochodzi do powstania bardzo nasilonej i gwałtownej reakcji układu immunologicznego, zwanej burzą cytokinową. Skutkiem tego zjawiska jest dewastacja miąższu płuc – niszczenie ścian i pęcherzyków płucnych. We ich wnętrzu zbiera się wysięk, płyn zapalny, który sprawia, że w pęcherzykach płucnych nie ma miejsca na powietrze. Proces zapalny zwiększa krzepliwość krwi. Drobne, włosowate naczynia krwionośne, które oplatają pęcherzyki płucne i w normalnych warunkach są istotną częścią wymiany gazowej, ponieważ niosą tlen z płuc do innych narządów, w czasie COVID-19 mogą być zamknięte przez drobne zakrzepy. To wszystko sprawia, że wchłanianie tlenu jest upośledzone i pojawia się duszność – początkowo przy wysiłku, potem występuje także w czasie spoczynku. W ciężkich przypadkach każdy oddech to wielka walka o tlen. Obniżenie poziomu tlenu we krwi jest widoczne w postaci spadku saturacji krwi. Spadek saturacji poniżej 92-90% jest sytuacją alarmową, która wskazuje na znaczne upośledzenie wentylacji i bez wątpienia wymaga leczenia w warunkach szpitalnych.
Szybki, gwałtowny rozwój choroby i zajęcie znacznej części płuc prowadzi do rozwoju ostrej niewydolności oddechowej. Pacjent w takim stanie wymaga specjalistycznego, intensywnego leczenia i podawania tlenu za pomocą specjalnych urządzeń, które wytwarzają wysoki przepływ lub zastosowania wentylacji mechanicznej. Niestety, śmiertelność wśród chorych, których stan wymagał zastosowania respiratora, jest bardzo wysoka.
W grupie szczególnego ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 znajdują się osoby powyżej 65 roku życia oraz pacjenci obciążeni chorobami współistniejącymi takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby serca, płuc (przewlekła obturacyjna choroba płuc), nerek, wątroby czy zaburzenia odporności. Z badań naukowych wynika, że istotnym czynnikiem ryzyka jest także otyłość.
Jakie są symptomy, które mogą świadczyć, że nasze płuca zostały zaatakowane przez koronawirusa? Jakie parametry powinniśmy sprawdzać?
Główne, najczęstsze objawy zakażenia wirusem SARS-CoV-2 to kaszel, duszność i temperatura powyżej 38 stopni C. Są one efektem wniknięcia wirusa do komórek układu oddechowego, w tym płuc i wywołania stanu zapalnego. Aktualne dane wskazują, że nawet u osób, u których przebieg choroby COVID-19 jest łagodny, zmiany w płucach mogą być obecne.
Niezwykle istotne jest sprawdzanie, monitorowanie objawów i ocena czy z upływem czasu mają tendencję do łagodniejszego przebiegu czy wręcz przeciwnie. Ważna jest obserwacja czy kaszel staje się bardziej nasilony, temperatura rośnie lub pozostaje stale na wysokim poziomie, czy pogarsza się tolerancja wysiłku. Kiedy objawy rozwijają się – duszność staje się bardziej nasilona, spada tolerancja wysiłku i nawet proste czynności sprawiają trudność, należy zwrócić się o pomoc medyczną.
Przydatne jest sprawdzanie liczby oddechów na minutę. W warunkach zdrowia wykonujemy średnio 12-16 oddechów na minutę. Ta częstość oddychania zapewnia pokrycie zapotrzebowania na tlen u osoby zdrowej. Gdy powierzchnia wymiany gazowej płuc się zmniejsza np. w następstwie rozległego procesu zapalnego, organizm „włącza” odruchowy mechanizm obronny i zwiększa częstość oddychania, aby w ten sposób zaspokoić zapotrzebowanie na tlen. Przyspieszenie częstości oddechów do 30 i więcej na minutę jest sygnałem alarmowym poważnych zmian w płucach.
Niezwykle cenną i praktyczną metodą monitorowania stanu osoby chorującej na COVID 19 jest tzw. pulsoksymetria. Za pomocą niewielkiego, dostępnego urządzenia, możemy zbadać saturację, czyli wysycenie krwi tlenem. U osób zdrowych saturacja wynosi 96-98%. Sytuacją alarmową jest spadek saturacji poniżej 92-90%, wskazuje bowiem na znaczne upośledzenie wentylacji i wymaga leczenia w warunkach szpitalnych.
Sprawdzanie saturacji ma dodatkowy ważny aspekt. Duszność, mimo że jest jednym z najważniejszych objawów w chorobach płuc, jest odczuciem subiektywnym. Każdy pacjent może je odbierać inaczej i nie można go zmierzyć bezpośrednio . Natomiast pomiar saturacji jest obiektywną miarą. Lekarze i badacze zwracają uwagę na szczególne zjawisko obserwowane u niektórych chorych na COVID-19, nazwane happy hypoxia (szczęśliwa hipoksja) lub silent hypoxia (cicha hipoksja). Oznacza ono wystąpienie spadku saturacji, czyli spadku wysycenia krwi tlenem u pacjenta, który nie ma innych objawów, czuje się dobrze i nie odczuwa duszności mimo znacznego niedotlenienia. Warto zatem korzystać z tego prostego narzędzia, które pozwala na obiektywną ocenę utlenowania i monitorowanie zmian oraz interwencję w razie spadku saturacji.
Ostatecznym potwierdzeniem wystąpienia zmian zapalnych w płucach są badania obrazowe, czyli zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i badanie tomograficzne płuc. Pozwalają na ocenę rodzaju i rozległości zmian w miąższu płuc. Natomiast ze względów epidemiologicznych, konieczności dezynfekcji sprzętu i pracowni, nie są to badania wykonywane w warunkach ambulatoryjnych u chorych z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2.
Czy płuca zaatakowane przez koronawirusa można wyleczyć? Czy jest to proces odwracalny dla naszych płuc?
Tak, jak wspomniałam, zapalenie płuc wywołane przez wirus SARS-CoV-2 może mieć różny przebieg w zależności od rozległości zmian zapalnych i rozwoju nadmiernej reakcji układu immunologicznego, czyli tzw. burzy cytokinowej. Na obecnym etapie, przy aktualnym stanie wiedzy nie możemy przewidzieć czy prorokować przebiegu zakażenia u konkretnego chorego. Znane są przypadki względnie łagodnej czy umiarkowanej choroby COVID-19 u pacjentów w wieku podeszłym, jak i bardzo ciężki przebieg z uszkodzeniem płuc i niewydolnością wielu narządów u młodych zdrowych osób, u których choroba zakończyła się dramatycznie.
Dlatego kluczowe znaczenie ma skrupulatne, uważne monitorowanie chorego, objawów i saturacji, aby w porę uchwycić moment, kiedy konieczne staje leczenie w warunkach szpitalnych.
Zapalenie płuc w przebiegu zakażenia koronawirusem trwa średnio 14-17 dni. Od około 10 doby objawy stopniowo ustępują i pacjent jest wypisywany do domu po ok 3-4 tygodniach.
Jednak czas zdrowienia płuc i powrotu ich funkcji do stanu prawidłowego trwa zdecydowanie dłużej. U ozdrowieńców utrzymuje się duszność, czasem kaszel i wyraźnie upośledzona tolerancja wysiłku. U części chorych, zwłaszcza po ciężkim przebiegu COVID-19, obserwujemy istotne pogorszenie czynności płuc – zaburzona jest zdolność dyfuzyjna płuc, czyli zdolność wymiany gazowej i zmniejszona pojemność życiowa. Z dotychczasowych danych i własnych doświadczeń wiemy, że u znakomitej większości pacjentów te zmiany wycofują się najczęściej w ciągu 3-6 miesięcy, chociaż niekiedy wymaga to jeszcze dłuższego czasu. Nie mamy jeszcze pełnej wiedzy, czy wszystkie zmiany w płucach po COVID-19 mają szansę na samoistne wycofanie, a pacjent na pełne wyzdrowienie. Nie można także precyzyjnie prognozować, jakie będą odległe skutki u chorych, którzy przebyli najcięższe postacie choroby i wymagali długotrwałej, intensywnej tlenoterapii lub zastosowania wentylacji mechanicznej. Z doniesień naukowych wiemy jednak, że możliwy jest tak dynamiczny niekorzystny postęp zmian, że przeszczepienie płuca okazało się jedyną metodą leczenia pozwalającą na przeżycie chorego.
Jak sprawdzić stan naszych płuc po zachorowaniu na COVID?
Wspólne stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc i Polskiego Towarzystwa Alergologicznego wskazuje, że monitorowanie rekonwalescencji pacjentów, którzy chorowali względnie łagodnie, w domu lub szpitalu, ale bez konieczności stosowania tlenu, powinno być prowadzone przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Taka kontrola powinna nastąpić około 12 tygodni po ustąpieniu objawów ostrego zakażenia lub wypisaniu chorego ze szpitala. Ocena powinna obejmować badanie chorego, podstawowe badania laboratoryjne oraz badanie radiologiczne klatki piersiowej. Ozdrowieńcy, u których utrzymują się lub nasilają objawy takie jak kaszel, duszność, a także pacjenci z istotnym pogorszeniem wcześniej rozpoznanej choroby układu oddechowego (np. astmy oskrzelowej czy POCHP) oraz tacy, u których w badaniu obrazowym klatki piersiowej wykryte nowe zmiany, wymagają konsultacji w poradni chorób płuc.
Pacjenci po ciężkim przebiegu COVID-19 wymagają̨ kontroli w poradni chorób płuc około 4-6 tygodni po wypisaniu ze szpitala. Zgodnie ze wspomnianymi zaleceniami taka ocena powinna obejmować badanie chorego, badania laboratoryjne, ocenę radiologiczną oraz ocenę czynności płuc za pomocą spirometrii, pomiaru zdolności dyfuzji i ewentualnie prostych testów wysiłkowych. Decyzja o zakresie badań kontrolnych należy do lekarza, który analizuje przebieg choroby, aktualnie występujące objawy i czynniki ryzyka powikłań po COVID-19.
Warto podkreślić, że obraz stanu płuc w badaniu radiologicznym i ocena za pomocą spirometrii są niezależnymi metodami i opisują inne właściwości układu oddechowego. Co więcej, wyniki badań obrazowych nie muszą „zgadzać” się z wynikiem badania czynności płuc. Należy pamiętać, że wycofywanie się zmian w płucach wymaga czasu. U części pacjentów obserwujemy pozostałości po zapaleniu płuc widoczne w badaniach obrazowych nawet 9-12 miesięcy od czasu ustąpienia objawów choroby.
Ważne jest także, aby koncentrując się na „sprawdzeniu płuc” nie przeoczyć innych możliwych komplikacji po COVID-19. U części chorych dochodzi do powikłań sercowo-naczyniowych, zapalenia mięśnia sercowego, zatorowości płuc, które także mogą powodować duszność i pogorszenie tolerancji wysiłku. Zakażenie wirusem SARS-CoV-2 dotyczy także układu nerwowego – pacjenci skarżą się na zaburzenia koncentracji, pamięci, objawy tzw. mgły mózgowej oraz zaburzenia nastroju.
Jakie działania powinniśmy podjąć w trosce o nasze płuca po zachorowaniu na COVID-19?
Czas zdrowienia, rekonwalescencji po przebyciu COVID-19 u różnych chorych trwa różnie długo, i zależy między innymi od ciężkości przebiegu choroby, wieku pacjenta i chorób współistniejących. Niewątpliwie objawy, które utrzymują się u części chorych takie, jak osłabienie, duszność przy wysiłku, konieczność częstszego odpoczynku po niewielkich nawet wysiłkach fizycznych utrudniają normalne funkcjonowanie i wpływają na jakość życia. Wydaje się zatem, że istotne znaczenie dla prawidłowej rekonwalescencji będzie miała rehabilitacja. Warto jednak podkreślić, że potrzebna rehabilitacja powinna mieć charakter kompleksowy, i dotyczyć nie tylko układu oddechowego. U części chorych rozpoczyna się ją już w czasie pobytu w szpitalu. Stopniowe wprowadzanie różnych ćwiczeń pod nadzorem fizjoterapeuty, dostosowanych intensywnością do stanu pacjenta, ma bardzo korzystne znaczenie w procesie zdrowienia. Poprawia siłę i wytrzymałość mięśni, równowagę, sprawność oraz samopoczucie psychiczne, łagodzi poczucie stresu. Należy także uwzględnić odpowiedni czas na regenerację, odpoczynek i odpowiednio zróżnicowaną dietę.
Pacjentów po przechorowaniu COVID-19 zachęcamy także do wykonywania prostych ćwiczeń samodzielnie, w warunkach domowych. Dostępne są materiały edukacyjne w postaci filmów instruktażowych i poradników. Poradnik dla pacjentów przygotowała Światowa Organizacja Zdrowia, a jego wersję polskojęzyczną opracowała Krajowa Izba Fizjoterapeutów pt. „Wsparcie w samodzielnej rehabilitacji po przebyciu choroby związanej z COVID-19”. Jest to broszura dostępna nieodpłatnie na stronie www.kif.info.pl w formie pliku pdf oraz w poradniach chorób płuc. Proste ćwiczenia o niewielkiej intensywności mogą być wykonywane już po ustąpieniu objawów choroby czy po wypisaniu ze szpitala.
Jakie placówki zdrowotne mogą być pomocne w budowaniu zdrowych płuc po przechorowaniu COVID-19?
Aktualnie różne oddziały szpitalne i obiekty uzdrowiskowe prowadzą rehabilitację dla pacjentów po COVID-19. Program rehabilitacji przegotowała Krajowa Izba Fizjoterapeutów we współpracy z ekspertami między innymi w zakresie chorób płuc, i został on zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia. Zgodnie z założeniami rehabilitacja trwa od 2 do 6 tygodni. Obecnie możliwa jest także rehabilitacja lecznicza w trybie ambulatoryjnym i w domu pacjenta. Szczegółowe informacje znajdują się na stronie internetowej Narodowego Funduszu Zdrowia.
Nie ma natomiast odrębnej kompleksowej opieki medycznej, w tym specjalistycznej, nad chorymi po przechorowaniu COVID-19. Poradnie chorób płuc, do których kierowani są pacjenci po COVID-19, borykają się z deficytami kadrowymi, są obciążone ponad miarę, i nie są w stanie objąć dodatkową opieką blisko 3 milionów wszystkich chorych po zakażeniu SARS-CoV-2. Pojedyncze oddziały i poradnie o profilu monitorowania chorych po COVID-19 powstają lokalnie, ze wsparciem lokalnych jednostek samorządowych.
Wiedza o zakażeniu wirusem SARS-CoV-2 jest ciągle niepełna, zyskujemy nowe informacje i doświadczenia. Cały czas uczymy się tej nowej choroby, o jej przebiegu, o możliwych powikłaniach i odległych konsekwencjach przechorowania COVID-19. Lekarze i naukowcy obserwują ozdrowieńców, analizują ustępowanie zmian w płucach i innych narządach. Coraz więcej wiemy o możliwych długoterminowych zmianach, które dotyczą płuc, serca, ośrodkowego układu nerwowego i innych ważnych narządów, ale także stanu psychicznego i emocji. Wiemy, że u części chorych, objawy utrzymują się długo lub pojawiają się po przechorowaniu – mówimy wtedy o tzw. zespole „long-COVID”.
Nie ma pewnych dowodów na odwracalność wszystkich zmian, które wystąpiły w przebiegu zakażenia koronawirusem. To sprawia, że najważniejszym elementem dbania o zdrowie staje się nabycie odporności. Warto zadbać o dobrą kondycję organizmu, zachowywać zdrową dietę i aktywność fizyczną, zapewnić dobry odpoczynek i odpowiednią długość snu. Przede wszystkim jednak, myśląc o własnym zdrowiu oraz o zdrowiu i bezpieczeństwie osób w naszym otoczeniu, trzeba zadbać o specyficzną odporność przeciwko koronawirusowi. Dzięki fantastycznemu postępowi nauki i technologii mamy do dyspozycji szczepionki, o bardzo wysokiej skuteczności ochrony przed ciężkim przebiegiem zakażenia SARS-CoV-2 i ochrony przed zgonem z powodu COVID-19. Udowodniono, że są skuteczne także w odniesieniu do nowych wariantów wirusa SARS-CoV-2.
W obliczu możliwej kolejnej fali zakażeń spodziewanej w okresie jesiennym, należy także przypomnieć o zasadach, które ograniczają transmisję wirusa i zmniejszają ryzyko zakażenia:
– częste mycie rąk ciepłą wodą z mydłem lub dezynfekcja preparatem na bazie alkoholu,
– używanie maseczki zasłaniającej usta i nos w pomieszczeniach zamkniętych, dużych zgromadzeniach ludzi i miejscach, gdzie jest to wymagane,
– unikanie zbiorowisk ludzi, utrzymywanie dystansu 1,5-2 metrów,
– szczepienie – aktualnie dostępne szczepionki dają bardzo wysoki stopnień zabezpieczenia przed ciężkim przebiegiem zakażenia SARS-CoV-2 i zgonem.
