Jolanta Meller – Kierownik Działu Obsługi Ambulatoryjnej i Rejestracji; Koordynator Przychodni Onkologicznej I w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie
Vascuport – port naczyniowy, czy należy się go bać?
Porty naczyniowe stosowane są w leczeniu onkologicznym już od lat 80-tych XX wieku i są pozytywnie oceniane przez samych Pacjentów oraz pielęgniarki oddziałów onkologicznych. Posiadanie portu zwiększa komfort leczenia, osłabia negatywne emocje takie jak lęk czy strach, a wywołuje pozytywne poczucie bezpieczeństwa, spokój, zadowolenie, chociaż u niektórych chorych może powodować nieznaczne ograniczenia codziennej aktywności. Co najważniejsze w przypadku planowanego długiego leczenia nie wpływa negatywnie na jakość życia.
Port naczyniowy – wszczepialny system dostępu naczyniowego o długotrwałym zastosowaniu (totally implantable venous acess device), nazywany powszechnie portem lub vascuportem, jest wprowadzanym całkowicie podskórnie systemem do podawania leków. Porty umożliwiają uzyskanie dostępu do naczyń żylnych (najczęściej), tętniczych, przestrzeni podpajęczynówkowej lub jamy otrzewnej. Za pomocą portów można podawać leki, przetaczać płyny oraz preparaty krwiopochodne, a także pobierać próbki krwi do badań. Przede wszystkim system ten umożliwia wielokrotne podawanie leków silnie drażniących śródbłonek naczyń żylnych i mogących powodować stany zapalne, zakrzepicę żył obwodowych, a w skrajnych przypadkach nawet martwicę skóry wzdłuż przebiegu naczyń krwionośnych. Takie powikłania może wywoływać większość chemioterapeutyków stosowanych w leczeniu chorych na nowotwory.
Budowa portu
Port składa się:
- ze zbiornika zaszytego pod skórą w okolicy podobojczykowej – komory portu. Komora portu zamknięta jest membraną z silikonu o podwyższonej gęstości, która może być wielokrotnie przekłuwana (do 2000 razy), a po usunięciu igły zasklepia się samoistnie, jak ludzka skóra,
- cewnika („sztucznej żyły”) wprowadzonego do żyły głównej górnej pacjenta.
Pierwszego wszczepienia portu w celu zastosowania leczenia cytostatykami do tętnicy wątrobowej dokonał w 1982 r. John Niederhuber z M.D. Anderson Cancer Center w Houston. Od początku zauważono i zwrócono uwagę na szczególną przydatność wynikającą z możliwości długoterminowego korzystania z implantowanych podskórnie dostępów naczyniowych u chorych na nowotwory złośliwe.
Wskazania do założenia portu naczyniowego
- Brak możliwości podawania chemioterapii przez żyły obwodowe,
- Przewidywana duża ilość kursów i toksyczność chemioterapii,
- Brak możliwości kaniulacji żył obwodowych w przypadku chorób przewlekłych,
- Ostre odczyny naczyniowe na podawane leki,
- Za pomocą portu można nie tylko podawać leki, ale też pobierać i przetaczać krew oraz środki kontrastowe do badań diagnostycznych.
Porty można także stosować w wielu innych sytuacjach klinicznych. Warto rozważyć wykorzystanie portu jako alternatywnego dostępu podczas prowadzenia długotrwałego całkowitego lub częściowego żywienia pozajelitowego u dorosłych, zwłaszcza u tych, którym już wszczepiono port z innych wskazań. Preferowaną drogą dostępu do żywienia pozajelitowego są nadal tunelizowane cewniki centralne.
Przeciwwskazania do wszczepienia portu naczyniowego
Przeciwwskazaniami do wprowadzenia portu naczyniowego
- Czynne zakażenie,
- Miejscowe zmiany zapalne lub inne zmiany skórne w okolicy planowanego wszczepienia,
- Niewyjaśniona skaza krwotoczna w wywiadzie,
- Liczba krwinek płytkowych mniejsza niż 40 000/mm3,
- Liczba granulocytów obojętnochłonnych mniejsza niż 1000/mm3,
- Leczenie doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi – należy zastąpić je heparyną drobnocząsteczkową co najmniej 3 dni przed wszczepieniem i kontynuować jej podawanie przez co najmniej 3 dni po zabiegu (zalecenie),
- Leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi, jeśli ostatnią dawkę profilaktyczną leku podano przed niespełna 12 godzinami, zaś dawkę terapeutyczną przed niespełna 24 godzinami,
- leczenie pochodnymi kwasu acetylosalicylowego i (lub) przeciwpłytkowymi inhibitorami krzepnięcia w ciągu ostatnich 7 dni w grupie chorych, u których ryzyko krwawienia śródoperacyjnego przewyższa ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego.
Współistnienie czynnego zakażenia bakteryjnego, grzybiczego lub wirusowego (również wirusem opryszczki), a także zmiany zapalne w miejscu planowanego wszczepienia portu, stwarzają ryzyko zakażenia świeżo wytworzonej kieszeni portu lub zakażenia krwi. Leukopenia, a zwłaszcza neutropenia, świadczą o zaburzeniach odporności, a wówczas nawet niepatogenne zazwyczaj drobnoustroje skórne mogą stać się przyczyną poważnych zakażeń, a nawet posocznicy lub wstrząsu septycznego. Występowanie małopłytkowości lub skazy krwotocznej o innej etiologii, a także stosowanie leków przeciwkrzepliwych, zwiększa ryzyko krwawienia śródoperacyjnego oraz powstania krwiaka w okolicy miejsca wkłucia do naczynia lub w kieszeni portu.
Gdzie i jak wykonuje się implantację portu?
Zabieg wykonywany jest na sali operacyjnej, ponieważ pole operacyjne musi być jałowe, stół operacyjny musi umożliwiać nieznaczne pochylenie pacjenta głową do dołu. Podczas zabiegu wszczepiania lub po jego zakończeniu konieczna jest radiologiczna kontrola położenia cewnika, którego końcówka powinna się znajdować w dolnej 1/3 części żyły głównej górnej lub w prawym przedsionku serca, aby zminimalizować ryzyko powstania zakrzepicy żyły głównej górnej [25,26]. Godne uwagi są także inne metody oceny położenia końcówki cewnika, które zyskują na popularności, takie jak elektrokardiografia, echokardiografia przezprzełykowa lub ultrasonografia, ponieważ w wielu opracowaniach udowodniono ich dużą skuteczność, porównywalną ze skutecznością radiografii, a jednocześnie możliwość zmniejszenia dawki promieniowania rentgenowskiego aplikowanej choremu
Zalety posiadania portu:
- Możliwość używania portu przez wiele miesięcy lub nawet lat,
- Niweluje ból związany z zakładaniem dojść żylnych,
- Zmniejsza ryzyko uszkodzenia naczyń związanych z przyjmowaniem leków przeciwnowotworowych,
- Nie ogranicza pacjenta w życiu codziennym,
- Jest dyskretny i niewidoczny dla osób postronnych.
Do poważnych powikłań w trakcie zabiegu dochodzi rzadko, a należą do nich głównie:
- odma opłucnowa (gromadzenie powietrza w jamie opłucnej, które w części przypadków może wymagać założenia na kilka dni drenu do klatki piersiowej) – 0,5 – 2,3%;
- przypadkowa kaniulacja tętnicy i krwiak na szyi – występuje z częstością 2-4,5%;
- niewłaściwa pozycja kaniuli – aby zapobiegać temu powikłaniu podczas zabiegu lub po nim wykonywane jest badanie radiologiczne klatki piersiowej i, w razie potrzeby, natychmiastowa korekta położenia.
Powikłanie późne (po wygojeniu się rany) występują rzadko. Można podzielić je na dwie grupy:
- powikłania infekcyjne:
- zakażenie miejscowe (kieszeni portu) – dotyczy skóry i tkanki podskórnej nad komorą portu (0,8-2,5%);
- zakażenie krwi – bakteriemia bezobjawowa, posocznica, w skrajnych przypadkach wstrząs septyczny (ok. 0,8%).
- powikłania zakrzepowe:
- częściowa niedrożność portu, kiedy nie można aspirować krwi z portu, ale zachowana jest możliwość podawania do niego leków i przetaczania płynów (0,87% – 12,50%);
- całkowita niedrożność portu – niemożność aspirowania krwi z portu, jak i podawania do niego leków i przetaczania płynów (praktycznie nie obserwowana);
- klinicznie jawna zakrzepica żylna (obrzęk, zaczerwienienie kończyny) potwierdzana badaniem dopplerowskim (ok. 0,68%).
A B C – Pielęgnacja i obsługa portu
- Korzystanie z portu jest możliwe już w dniu implantacji,
- Porty naczyniowe wymagają płukania roztworem soli fizjologicznej,
- Płukanie wykonuje wykwalifikowana w tym zakresie pielęgniarka,
- W przypadku nieregularnego korzystania z portu powinien on być
płukany co 3 miesiące,
- Punkcja membrany portu powinna się odbywać z przestrzeganiem zasad aseptyki oraz z zastosowaniem przeznaczonych do tego celu specjalnych igieł z tzw. szlifem Hubera.
Pielęgnacja i obsługa portu cd
Pacjent powinien unikać gwałtownego dźwigania znacznych ciężarów oraz drażnienia okolicy portu przez elementy ubioru, pasek od torby itd. Zalecana jest także pielęgnacja skóry wokół portu (unikanie ekspozycji na promienie słoneczne, stosowanie łagodnych kosmetyków natłuszczających).
Pielęgnacja i użytkowanie portu
- W czasie użytkowania i pielęgnacji portu należy przestrzegać zasad aseptyki,
- Przed założeniem igły do portu sprawdź stan skóry w okolicy portu, wszelkie nieprawidłowości zgłoś lekarzowi,
- Należy prawidłowo dobierać długość igły dla każdego pacjenta uwzględniając rodzaj portu i grubość tkanki podskórnej nad membraną,
- Do nakłuwania portu używać należy wyłącznie igieł Hubera, optymalna długość igły to 20G – 22G. Igłę o grubości 19G stosuje się do żywienia pozajelitowego, przetaczania preparatów krwiopochodnych, podawania środków cieniujących w promieniowaniu RTG,
- Do podawania leków używamy tylko strzykawek 10 ml lub większych, aby uniknąć nadmiernego ciśnienia w komorze portu mogącego grozić jej uszkodzeniem,
- Kontroli drożności portu dokonujemy poprzez aspirację krwi, w przypadku gdy port był wypełniony substancją zabezpieczającą tzw. korkiem, usuń go aspirując. Po uzyskaniu prawidłowego refluksu zmień strzykawkę i przepłucz system 10ml 0,9% roztworem NaCl w sposób pulsacyjno – skokowy,
- W przypadku braku refluksu krwi, spróbuj powoli wstrzyknąć 2 ml 0,9% NaCl do portu. Nie wykonuj wielokrotnych prób aspiracji lub prób podawania płynu, fakt ten zgłosić należy lekarzowi,
- Jeżeli u pacjenta jest brak wypływu wstecznego przed podaniem leków należy skierować chorego do serwisu portowego,
- W przypadku podawania przez port krwi oraz preparatów krwiopochodnych – należy przepłukać port pulsacyjnie min. 20 ml NaCl 0,9%, poprzez skokowe naciskanie tłoka strzykawki, jednorazowo po 1ml,
- Jeśli przez port podawane są emulsje tłuszczowe – igłę w porcie należy wymienić co 24 godziny do 7 dni (do decyzji lekarza), a po każdej podaży tłuszczów przepłukać port minimum 20 ml 0,9%NaCl,
- Przed chemioterapią lub podawaniem innych leków do portu, do płukania używamy tylko 0,9%NaCl,
- Po zakończeniu podawania leków przepłukujemy port roztworem 0,9%NaCl,
- Przepłukiwanie portu roztworem heparyny lub innym preparatem tylko na zlecenie lekarza,
- W przypadku podawania przez port krwi oraz preparatów krwiopochodnych – należy przepłukać port pulsacyjnie min. 20 ml NaCl 0,9%, poprzez skokowe naciskanie tłoka strzykawki, jednorazowo po 1ml,
- Jeśli przez port podawane są emulsje tłuszczowe – igłę w porcie należy wymienić co 24 godziny do 7 dni (do decyzji lekarza), a po każdej podaży tłuszczów przepłukać port minimum 20 ml 0,9%NaCl,
- Przed chemioterapią lub podawaniem innych leków do portu, do płukania używamy tylko 0,9%NaCl,
- Po zakończeniu podawania leków przepłukujemy port roztworem 0,9%NaCl,
- Przepłukiwanie portu roztworem heparyny lub innym preparatem tylko na zlecenie lekarza,
Prawidłowo zabezpieczony port naczyniowy
Nieprawidłowe zabezpieczenie portu naczyniowego
Port może być używany nawet przez kilka lat aż do zakończenia leczenia chemioterapią. W okresie aktywnego leczenia (powtarzane co tydzień, dwa lub trzy cykle chemioterapii) nie jest wymagane dodatkowe płukanie portu. Jeżeli port nie jest używany dłużej niż 3 miesiące, należy raz na kwartał zgłosić się na płukanie portu do ośrodka, w którym prowadzona jest chemioterapia.
Podsumowanie
Porty naczyniowe zapewniają trwały i dogodny dostęp do dużych naczyń żylnych. Zastosowanie portów w onkologii zmniejsza ryzyko powikłań miejscowych związanych z drażniącym działaniem chemioterapeutyków na śródbłonek naczyń żylnych. Ogromną zaletą portów naczyniowych jest to, że znacznie rzadziej niż inne cewniki centralne ulegają one zakażeniu.
Piśmiennictwo
Jarosz J, Misiak M, Góraj E, et al. Wszczepialne systemy dostępu naczyniowego o długotrwałym zastosowaniu („porty”) – standardy 2011. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych, 2011 r., t. I:571-582.
Abad Rico JI, Llau Pitarch JV, Páramo Fernández JA. Topical issues in venous thromboembolism. Drugs 2010;70 Suppl 2:11-18.
Vezzani A, Brusasco C, Palermo S, et al. Ultrasound localization of central vein catheter and detection of postprocedural pneumothorax: an alternative to chest radiography. Crit Care Med 2010;38:533-538.
Lee JH, Bahk JH, Ryu HG, et al. Comparison of the bedside central venous catheter placement techniques: landmark vs electrocardiogram guidance. Br J Anaesth 2009;102:662-666.
Wang YC, Huang CH, Lin FS, et al. Intravenous electrocardiography helps inexperienced operators to place totally implantable venous access device more accurately. J Surg Oncol 2012;105:848-851.
Pittiruti M, Bertollo D, Briglia E, et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study. J Vasc Access 2012;13:357-365.