Joanna Dziwiszek
Kierownik Działu Nauki i Wsparcia Projektów
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa

TELEMEDYCYNA W SYSTEMIE OPIEKI ZDROWOTNEJ

Medycyna nie przeżywała tak szybkiego rozwoju sektora usług świadczonych na odległość jak przez ostatnie 3 lata, od momentu ogłoszenia pandemii Sars-Cov2. To, co wydawało się mało realne, czyli kontakt z lekarzem poza gabinetem oraz diagnostyka w innym miejscu niż szpital, czy przychodnia stało się zupełnie możliwe i zyskuje coraz szersze grono zwolenników. Telemedcyna nie stałaby się tak popularna, gdyby nie stanowiła odpowiedzi na faktyczne zapotrzebowanie na usługi medyczne świadczone w ten sposób.

Określenie telemedycyna doczekało się wielu definicji, które zgodnie charakteryzują ten obszar jako usługi medyczne wykonywane na odległość przy użyciu technologii pozwalających na połączenie się lekarza z pacjentem, jak również specjalisty z drugim specjalistą, przebywającym nawet w innej części świata. Wykorzystywany jest do tego nie tylko telefon, ale także komputer z dostępem do Internetu, szereg aplikacji dedykowanych konsultacjom i monitoringowi stanu zdrowia. W jeszcze bardziej zaawansowanych informatycznie systemach przesyłane są wysokiej jakości obrazy rentgenowskie, zdjęcia USG, EKG i inne. Zalążkiem telemedycyny są Stany Zjednoczone, które już w latach 60 XX  w. poprzez satelitarną sieć telekomunikacyjną łączyły rozsiane po całym świecie bazy wojskowe ze swoimi centrami medycznymi w kraju. Drugi obszar wymagający monitorowania stanu zdrowia na odległość to astronautyka, tutaj USA również wiodło prym. W Polsce telemedycyna nie jest wcale zjawiskiem ostatnich kilku lat. Polskie Towarzystwo Telemedycyny działa już od ponad 25 lat, a od ponad 20 istnieje  Sekcja Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. Warto wskazać, iż 12 grudnia 2015 r. została znowelizowana ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia, której zmienione zapisy dopuściły jednoznacznie możliwość udzielania świadczeń medycznych przy użyciu technologii telemedycznych. Z kolei w 2018 roku Telemedyczna Grupa Robocza przygotowała ciekawy raport dotyczący tego jak skutecznie wykorzystać potencjał telemedycyny w polskim systemie zdrowia. Lektura tego obszernego dokumentu jest tym niemniej ciekawa, iż od publikacji minęło ponad 5 lat, a autorzy tworzyli tę pracę nie mając świadomości, co wkrótce wydarzy się na świecie i jak bardzo pandemia przyspieszy rozwój medycyny na odległość [2].

W Polsce obecnie koncentracja działań związanych z telemedycyną dotyczy przede wszystkim rozwijania i testowania kolejnych form leczenia na odległość w ramach wielu specjalizacji, ciągłemu ulepszaniu systemów do przesyłania wyników badań obrazowych, a także rozwijanie baz danych przechowujących informacje medyczne wraz z zabezpieczaniem dostępu do tych danych. To, co najbardziej interesuje pacjentów, to ilość możliwości w zakresie diagnostyki i leczenia jakie daje medycyna na odległość, a tych jest już całkiem sporo. Są to m.in.:

• możliwość konsultacji telemedycznej z wykorzystaniem telefonu lub wideokonsultacji bez konieczności wizyty w gabinecie lekarskim;
• interpretacja przez lekarza otrzymanych wyników badań zarówno laboratoryjnych, jak i diagnostyki obrazowej;
• otrzymanie e-skierowania i e-recepty;
• konsultacja trudnych przypadków w międzynarodowym konsylium lekarskim;
• edukacja w ramach programów profilaktyki zdrowotnej;
• zdalne monitorowanie stanu zdrowia przewlekłe chorego pacjenta.

Ostatni z wymienionych punktów jest szczególnie interesujący i przeżywa prawdziwą rewolucję jeśli chodzi o opiekę i stałe monitorowanie stanu zdrowia osób chorujących przewlekle. Pacjent jest pod całodobową obserwacją i w razie nagłego pogorszenia stanu zdrowia otrzyma natychmiastową pomoc. Jak to jest możliwe? Bardzo dobrym przykładem takiej teleopieki jest kardiologia. Liczba osób z problemami układu krążenia stale wzrasta. Część pacjentów, zwłaszcza obarczonych dużym ryzykiem zawału lub udaru może być kontrolowana poprzez specjalnie przygotowane do tego urządzenia, które analizują pracę serca i w sytuacji wykrycia poważnych nieprawidłowości są zdolne do powiadomienia na czas odpowiednich służb ratunkowych. Urządzenia monitorujące na odległość pracę układu krążenia mogą przybierać różną formę. Mogą to być np.:

• różnego rodzaju opaski na nadgarstek przypominające zegarek, które wyposażone są w sensory wykrywające zaburzenia tętna, upadek, odczytują lokalizację, a połączone z zewnętrznymi centrami całodobowej opieki stwarzają możliwość przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego;
• kamizelki kardiologiczne, które posiadają wbudowane elektrody wykorzystywane do badań EKG, których wyniki w czasie rzeczywistym lub po zakończeniu pomiaru przesyłane są do oceny lekarza specjalisty;
• holtery telemedyczne do samodzielnego badania serca;
• urządzenia wszczepione pacjentom typu stymulatory lub kardiowertery-defibrylatory wyposażone w funkcje zdalnego przekazywania zgromadzonych danych do ośrodka telemonitorującego.

Telemedycyna wkroczyła także m.in. do:

• pulmonologii w postaci zdalnie wykonywanego badania spirometrycznego, które pozwala ocenić funkcję płuc. Bardzo pomocne rozwiązanie szczególnie u pacjentów cierpiących na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, gdyż pozwala wychwycić zaostrzenia choroby i uniknąć hospitalizacji;
• położnictwa w formie zdalnego badania kardiotokograficznego (KTG). Ciężarna zostaje wyposażona w zdalny aparat do przeprowadzenia badań KTG i samodzielnie może wykonywać badanie, którego wyniki interpretuje lekarz np. w szpitalu. Jest to rozwiązanie korzystne zwłaszcza w ciążach podwyższonego ryzyka i podobnie jak zdalna spirometria pozwala na uniknięcie niepotrzebnych i stresujących hospitalizacji;
• diabetologii – kontrola metabolicznej cukrzycy u pacjentów z jej ustabilizowaną postacią poprzez codzienne uzupełnianie podstawowych parametrów krwi, ciśnienia, wagi – forma zdalnego dziennika.
• psychiatrii – aplikacja na telefonie pacjenta połączona z lekarzem. Pacjent za pośrednictwem aplikacji może prowadzić telekonsultacje, otrzymuje powiadomienia/przypomnienia o zażyciu leków, ma dostęp do filmów edukacyjnych, ćwiczeń poprawiających umiejętności poznawcze.

Wiele z przytoczonych powyżej rozwiązań wciąż pozostaje jednak w fazie testowania/pilotażu i nie stanowi standardowej ścieżki leczenia dostępnej przez ogólnopolskie systemy teleinformatyczne w ochronie zdrowia. Dostęp do nich mają zwykle pacjenci z większych ośrodków miejskich. Opieka telemedyczna i usługi świadczone na odległość mają zarówno zalety, jak i wady. Do najpopularniejszych można zaliczyć:

ZALETY:

• szybsza ocena i diagnoza;
• skrócenie kolejek do specjalistów;
• zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu zaostrzeń choroby;
• ułatwienie dostępu do specjalistycznej opieki na terenach oddalonych od większych ośrodków;
• oszczędność czasu pacjenta i lekarza oraz negatywnych skutków ekonomicznych związanych z hospitalizacjami;
• możliwość e-konsultacji w nieoczekiwanej sytuacji np. podczas wyjazdu poza miejsce zamieszkania.

WADY:

• brak osobistego kontaktu z lekarzem;
• problemy z łączem internetowym i brakiem jego powszechnego dostępu w każdym regionie kraju, a niezbędnego do prawidłowego wykorzystania aplikacji/smartfonów/urządzeń medycznych do prowadzenia zdalnej medycyny;
• niedostateczna ochrona danych osobowych pacjenta;
• niska jakość usługi;
• konieczność obsługi urządzeń przez pacjentów, problemy zgłaszane głównie przez seniorów;
• zbyt wolno wprowadzane przez ustawodawcę regulacje prawne w zakresie opieki zdalnej.

Na poziomie centralnym to Ministerstwo Zdrowia jest operatorem wielu programów krajowych, jak i europejskich testujących kolejne możliwości z zakresu telemedycyny. Obecnie funkcjonują m.in. ministerialne programy: Teleplatforma Pierwszego Kontaktu (TPK) oraz Domowa Opieka Medyczna (DOM). Pierwszy z wymienionych programów (https://www.gov.pl/web/zdrowie/tpk) to infolinia działająca poza godzinami pracy placówek POZ tj. 18:00- 8:00, na której można uzyskać konsultację lekarską lub pielęgniarki/położnej. Platforma ma pomagać w sytuacjach nagłego zachorowania, poza godzinami pracy POZ, nagłego pogorszenia stanu zdrowia, gdy nie ma objawów sugerujących stan bezpośredniego zagrożenia życia, a zastosowane środki lub leki dostępne bez recepty nie przyniosły spodziewanej poprawy, gdy zachodzi obawa, że oczekiwanie na otwarcie przychodni POZ może znacząco niekorzystnie wpłynąć na stan zdrowia. Przez platformę można uzyskać poradę, e-receptę, e-zwolnienie. Platforma nie służy przedłużaniu recept na leki przyjmowane w chorobach przewlekłych. Numer telefonu jest taki sam dla całej Polski i jest on bezpłatny tel. 800 1377 200. Drugi z programu, czyli DOM (https://www.gov.pl/web/zdrowie/domowa-opieka-medyczna) składa się z czterech modułów tj.

• E-Stetoskop (polega na wykorzystaniu elektronicznych stetoskopów w warunkach domowych w ramach udzielanych świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej przez osoby, po ukończeniu 18 roku życia i po przebytym zakażeniu wirusem SARS-CoV-2, ze współistniejącymi chorobami układu oddechowego);
• SmartDoktor (skierowany do pacjentów, którzy nie ukończyli 18 roku życia z pierwotnymi oraz wtórnymi niedoborami odporności, w tym w po przebytym zakażeniu wirusem SARS-CoV-2. Projekt polega na wykorzystaniu innowacyjnych urządzeń wielofunkcyjnych w ramach udzielanych świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie świadczeń gruźlica i choroba płuc, otolaryngologia dziecięca, alergologia dla dzieci oraz immunologia);
• E-Spirometr (polegał na wykorzystaniu elektronicznych spirometrów w ramach udzielanych świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej  przez pacjentów, którzy ukończyli 18. rok życia oraz przebyli zakażenie  wirusem SARS-CoV-2,  ze stwierdzonymi zaburzeniami poziomu saturacji i tętna, w celu wykrywania potencjalnych zaburzeń czynności płuc, którzy kontynuują leczenie w poradni gruźlicy i chorób płuc) – moduł zakończony
• Opaska Telemedyczna (polegał na wykorzystaniu opaski mierzącej tętno, saturację, przypomnienie zażycia leków, wyposażony w przycisk SOS do powiadamiania służb medycznych o zagrożeniu życia, skierowany do pacjentów po ukończeniu 18. roku życia, po przebytym zakażeniu wirusem SARS-CoV-2, wymagających dalszej opieki i diagnostyki w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, którzy byli hospitalizowani z powodu COVID-19).

Stosowanie rozwiązań telemedycznych w czasie pandemii pomogło znacząco ograniczyć kontakty w warunkach zwiększonego ryzyka zakażeniem, a w sytuacji braku zagrożeń epidemiologicznych pozwala unikać niepotrzebnych wizyt w poradniach, czy też czasochłonnych przejazdów do gabinetów lekarskich, poradni. Wiele prostych spraw można i powinno rozwiązywać się już na odległość. System ochrony zdrowia jest coraz lepiej przygotowany do udzielania świadczeń zdrowotnych zdalnie, a pula parametrów zdrowotnych podlegających monitorowaniu stale się zwiększa. Należy jednak wciąż edukować społeczeństwo, zwłaszcza bardzo dużą grupę seniorów, dla których telemedycyna staje się szansą na unikanie hospitalizacji i poważnych powikłań, a tym samym poprawę ich dobrostanu. Warto również w swojej przychodni podstawowej opieki zdrowotnej zapytać o rodzaje świadczeń udzielanych zdalnie, jak również programy telemedyczne, które placówka realizuje.

[1] Telemedyczna Grupa Robocza, Jak skutecznie wykorzystać potencjał telemedycyny w polskim systemie ochrony zdrowia? Warszawa 2018, dostępne przez: http://telemedycyna raport.pl/api/file/events/rtgr/DZP_raportTGR%20raport-www.pdf dn. 28.02.2023 r.