dr hab. n. med. Maciej Głogowski
Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, PIB, Warszawa

Objawy i leczenie raka płuca – informacje i wskazówki dla pacjenta

Rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów na nowotwory w Polsce. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest nie tylko fakt, że nadal jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym, ale również to, że u około 50% pacjentów, jest rozpoznawany w stadium rozsiewu choroby, czyli przy obecności przerzutów do innych narządów.  Głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuca wciąż pozostaje narażenie na działanie rakotwórczych składników zawartych w dymie tytoniowym (palenie czynne i bierne). Dlatego z uwagi na to, że szacunkowo ponad 80% przypadków rozpoznanych raka płuca dotyczy właśnie osób narażonych na dym tytoniowy tak ważnym zadaniem jest całkowita eliminacja palenia tytoniu.  W dalszej kolejności czynnikami powodującymi raka płuca są zanieczyszczenie powietrza oraz narażenie (głównie zawodowe) na kontakt z azbestem, arsenem, radonem, chromem, niklem i innymi czynnikami rakotwórczymi. Drugim powodem, poza częstością występowania raka płuca, wpływającym na tak wysoki odsetek rozpoznania w stadium rozsiewu jest fakt, że u wielu pacjentów rak płuca rozwija się bezobjawowo lub daje bardzo skąpe objawy. Dlatego bardzo istotnym jest wykrycie tego nowotworu właśnie w stadium bezobjawowym, kiedy u wielu chorych możliwe jest leczenie radykalne, czyli takie, które może doprowadzić do wyleczenia.  Jest to możliwe dzięki zastosowaniu profilaktycznemu niskodawkowej tomografii komputerowej. Program wczesnej diagnostyki raka płuca metodą niskodawkowej tomografii komputerowej oparty na wynikach badań randomizowanych, działa w Polsce od 2020 roku i obejmuje osoby w wieku 55–74 lat, z wywiadem palenia co najmniej 20-paczkolat i ewentualnym okresem abstynencji tytoniowej nie dłuższym niż 15 lat. Palacze i byli palacze eksponowani dodatkowo na działanie szkodliwych związków wziewnych, z rodzinnym wywiadem raka płuca lub ze współistniejącymi przewlekłymi chorobami układu oddechowego, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc czy śródmiąższowe włóknienie płuc, mogą być włączani do programu od 50 roku życia. W tym kontekście bardzo ważna jest rola lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), którzy powinni identyfikować, informować i kierować pacjentów do badań przesiewowych (szczegółowe informacje dostępne są na stronie pacjent.gov.pl). Rola lekarzy POZ jest również niezwykle istotna w kierowaniu pacjentów z objawami klinicznymi na diagnostykę radiologiczną, a następnie do specjalistów. Do najczęstszych objawów, które powinny niepokoić pacjenta, a jednocześnie być wskazaniem do wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej są: kaszel, duszność, krwioplucie, chrypka, ból w klatce piersiowej, ból barku, nawracające infekcje płucne, powiększenie nadobojczykowych lub szyjnych węzłów chłonnych szczególnie z towarzyszącymi objawami ogólnymi jak osłabienie, chudnięcie, brak apetytu, stany podgorączkowe. Jeśli w konwencjonalnym RTG klatki piersiowej widoczne są nieprawidłowości to już na tym etapie lekarz POZ ma możliwość (zgodnie z rozporządzeniem MInistra Zdrowia z 2022 roku) skierowania pacjenta na tomografię komputerowa klatki piersiowej (TK). To badanie jest podstawowym badaniem radiologicznym w diagnostyce obrazowej nowotworów płuca (badanie powinno także obejmować górną część jamy brzusznej z nadnerczami). Po wykonaniu TK klatki piersiowej i stwierdzeniu podejrzenia raka płuca kolejne etapy diagnostyki wymagają udziału specjalistów, ponieważ konieczne jest wykonanie badania biopsyjnego prowadzącego do rozpoznania patomorfologicznego raka płuca oraz określenie stopnia zaawansowania. Warto, aby na tym etapie pacjent trafił do ośrodka, który zapewnia kompleksową diagnostykę oraz leczenie raka płuca samodzielnie lub we współpracy z innymi ośrodkami. W praktyce w Polsce diagnostyką i leczeniem raka płuca zajmują się chirurdzy klatki piersiowej (torakochirurdzy), pulmonolodzy i onkolodzy kliniczni. Aby na podstawie wykonanej TK klatki piersiowej rozpoznać raka płuca konieczne jest wykonanie w ramach diagnostyki inwazyjnej badania biopsyjnego, którego celem jest uzyskanie materiału tkankowego do badań histopatologicznych, cytologicznych i molekularnych. Spektrum inwazyjnych badań stosowanych w rozpoznaniu i ocenie zaawansowania raka płuca jest bardzo szerokie. Wybór metody, która powinna być zastosowana w konkretnym przypadku zależy wielu czynników, ale nadal najczęściej wykonywaną metodą diagnostyki inwazyjnej w kierunku raka płuca nadal są bronchofiberoskopia, często połączona z ultrasonografią wewnątrzoskrzelową (EBUS) oraz biopsja igłowa przez ścianę klatki piersiowej pod kontrola TK. W praktyce badania inwazyjne wykonywane są zarówno przez torakochirurgów jak i pulmonologów. Ponieważ, do tych specjalistów konieczne jest skierowanie od lekarza POZ warto pamiętać (z punktu widzenia pacjenta) o możliwości zgłoszenia się bez skierowania do onkologa klinicznego. Lekarze tych trzech specjalności w zakresie diagnostyki raka płuca współpracują ze sobą w ramach działających ośrodków/oddziałów pulmonologicznych, torakochirurgicznych oraz onkologicznych, więc kontakt z każdym z nich już w przypadku podejrzenia na podstawie TK klatki piersiowej implikuje dalsze potrzebne badania diagnostyczne.

W momencie ustalenia rozpoznania patomorfologicznego na podstawie wykonanej biopsji konieczne jest ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu. W określeniu stopnia zaawansowania brane są pod uwagę wielkość guza, obecność przerzutów do węzłów chłonnych w obrębie klatki piersiowej oraz obecność przerzutów w innych narządach. Ocena zaawansowania jest prowadzona zarówno z użyciem metod nieinwazyjnych (badania obrazowe takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, pozytonowa tomografia komputerowa -PET/TK) jak i inwazyjnych (bronchoskopia, EBUS, mediastinoskopia, wideotorakoskopia). Zarówno rozpoznanie typu histopatologicznego raka płuca jak i stopień zaawansowania mają wpływ na dobór metody leczenia. Wyróżniamy cztery stopnie zaawansowania. W stopniu pierwszym i drugim zaawansowania, które stanowią jedynie około 20-25% rozpoznań raka płuca u chorych bez przeciwwskazań do leczenia operacyjnego, leczeniem z wyboru jest wycięcie miąższu płuca wraz z guzem. Najczęściej wykonywanym rodzajem zabiegu jest wycięcie płata płuca, rzadziej wycięcie całego płuca. Mniejszy zakres resekcji miąższu płuca (wycięcie segmentu płuca) wykonywany jest tylko u niektórych pacjentów z przeciwwskazaniami do większego zakresu operacji i niewielkim guzem, nie większym niż 2cm. Niezależnie od zakresu resekcji usuwane są węzły chłonne położone w klatce piersiowej (w śródpiersiu i w obrębie płuca). Część pacjentów po leczeniu operacyjnym wymaga leczenia uzupełniającego (chemioterapii lub radioterapii). Wskazania do leczenia uzupełniającego ustalane są na podstawie histopatologicznego wyniku badania pooperacyjnego usuniętego miąższu płuca wraz z guzem oraz węzłów chłonnych. Pacjenci w pierwszym i drugim stopniu zaawansowania, którzy nie mogą być zakwalifikowani do operacji z powodu zbyt wysokiego ryzyka powikłań mogą być poddani radioterapii (często w skojarzeniu z chemioterapią). Pacjenci w stopniu trzecim zaawansowania stanowią 25-35% chorych na raka płuca. Najczęściej poddawani są radioterapii, duża ich część z nich w skojarzeniu z chemioterapią, ale niewielka część chorych w tym stopniu zaawansowania (około 15-20% tej grupy) może być poddanych leczeniu chirurgicznemu zawsze w skojarzeniu z chemioterapią. Część pacjentów w trzecim stopniu zaawansowania, u których nie można zastosować leczenia miejscowego chirurgicznego lub radioterapią poddawana jest tylko leczeniu systemowemu podobnie jak pacjenci w czwartym stopniu zaawansowania.  Stopień czwarty oznacza występowanie przerzutów do innych narządów i jak wspomniano dotyczy największej liczby pacjentów z rozpoznaniem raka płuca. Z uwagi na występowanie przerzutów w innych narządach leczeniem dedykowanym jest leczenie systemowe. Na pojęcie leczenia systemowego składa się leczenie chemioterapią, leczenie immunoterapią lub leczenie ukierunkowane molekularnie (potocznie zwane leczeniem celowanym). Wskazania do poszczególnych metod leczenia ustalane są na podstawie badania patomorfologicznego z określeniem podtypu raka płuca wraz z dodatkowo wykonanymi badaniami genetycznymi oraz określeniem ekspresji białka PD-L1. Dlatego u chorych nieoperacyjnych niezwykle ważna jest jakość i ilość materiału pobranego w trakcie biopsji na etapie diagnostyki inwazyjnej i ustalania rozpoznania. Stąd, jak wspomniano powinien być on pobierany i oceniany w ośrodkach specjalizujących się w rozpoznawaniu i leczeniu raka płuca, a w razie konieczności pobierany powtórnie o ile jest to uzasadnione decyzją onkologa klinicznego wynikającą z zastosowania optymalnego leczenia chorego. Niestety nadal mimo postępu jaki dokonał się w leczeniu raka płuca, niektórzy pacjenci z tym rozpoznaniem, w złym stopniu sprawności i z dużym ryzykiem powikłań związanych z leczeniem nie mogą być poddani żadnej metodzie leczenia nowotworu   (chirurgia, radioterapia, leczenie systemowe), a jedynie leczeniu objawów związanych z chorobą nowotworową.