Wywiad: „Gruźlica – choroba, o której nie można zapominać”.

Odpowiada: Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska- Koseła, Prof. Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, Kierownik Zakładu Epidemiologii i Walki z Gruźlicą

Pytanie 1.

Gruźlica przez wielu z nas kojarzona jest z chorobą dotykającą mieszkańców „krajów rozwijających się”. Ale jest ona także obecna w Europie. Czy często w Polsce chorujemy na gruźlicę?

Gruźlica jest poważnym problemem zdrowotnym w wielu regionach świata. Nawet zamożne, uprzemysłowione kraje nie są wolne od gruźlicy, co wiąże się z migracją z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę oraz z koncentracją gruźlicy w miejscowych społecznych grupach ryzyka. Sytuację epidemiologiczną gruźlicy pogorszyła globalnie pandemia COVID-19. Zakłócenia w opiece nad chorymi na gruźlicę związane z pandemią doprowadziły w wielu krajach do spadku wykrywalności nowych zachorowań na gruźlicę, do gorszych wyników leczenia i większej umieralności z powodu gruźlicy. W 2019 roku i wcześniej, przed pandemią COVID-19, gruźlica była najczęstszą na świecie przyczyną zgonów z przyczyn zakaźnych, wywołanych przez pojedynczy drobnoustrój. Według analiz Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2019 roku na gruźlicę zachorowało globalnie od 8,9 do 11,0 mln osób. W części krajów uprzemysłowionych zapadalność na gruźlicę nie przekraczała 5 zachorowań na 100 000 ludności, były też kraje, gdzie przekraczała 500 przypadków gruźlicy na 100 000 ludności (Republika Środkowej Afryki, Republika Południowej Afryki, Korea Północna, Filipiny). Dziewięćdziesiąt  % (90%) przypadków gruźlicy skupia się od lat w 30 krajach na świecie. Ubóstwo, powszechność zakażenia wirusem HIV i zjawiska oporności prątków na leki utrudniają walkę z gruźlicą w wielu regionach. 1,2 mln chorych, którzy nie byli zakażeni HIV, zmarło w 2019 roku z powodu gruźlicy. Gruźlica była ponadto na świecie przyczyną zgonu 208 000 osób zakażonych HIV, co było liczbą znacząco mniejszą niż w 2000 roku- na gruźlicę zmarło wówczas 678 000 osób zakażonych HIV.  

W 2020 r. liczba wykrytych i zarejestrowanych przypadków gruźlicy na świecie zmniejszyła się z 7,1 mln w 2019 r. do 5,8 mln. Zgodnie z szacunkami WHO rzeczywista liczba osób, które zachorowały na gruźlicę w 2020 roku, sięgała 10 mln (zapadalność 127 na 100 000 ludności), co oznacza, że u 4 mln chorych gruźlicy nie wykryto i nie rozpoczęto leczenia. Największe nagłe spadki liczby osób, u których wykryto gruźlicę, odnotowano w Indiach, Indonezji i na Filipinach. Przewiduje się, że w latach 2021 i 2022 nie będzie poprawy tej sytuacji, niekorzystnej dla walki z gruźlicą na świecie.

Zapadalność na gruźlicę w krajach Unii Europejskiej (UE) i Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) wynosiła w 2020 roku 7,3 zachorowania na 100 000 ludności (9,6 na 100 000 w 2019 roku). W sześciu krajach, w tym w Szwecji, cudzoziemcy stanowili ponad 85% ogółu chorych.

Gruźlica nadal stanowi problem dla zdrowia publicznego w krajach UE/EOG. Zapadalność na gruźlicę w krajach UE/EOG była wprawdzie 17 razy mniejsza niż szacunkowa globalna, to tylko dwa kraje były wolne od gruźlicy w 2020 roku – księstwo Monako i San Marino.   Większość krajów UE/EOG to kraje o małej zapadalności, poniżej 10 na 100 000 populacji, w których gruźlica dotyka przede wszystkim szczególnie zagrożone grupy ludności, takie jak migranci, więźniowie, osoby bezdomne, osoby zakażone HIV.

W 2020 roku na gruźlicę zachorowało w Polsce 3388 osób, o 1933 mniej niż w roku 2019. Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci w 2020 roku wyniosła 8,8 na 100 000 ludności i była niższa o 36,7% w porównaniu z rokiem poprzednim (13,9 na 100 000 ludności). Tak duże spadki zapadalności nie były obserwowane w ostatnim dwudziestoleciu.

Zapadalność na gruźlicę w Polsce jest nadal większa niż przeciętna w krajach Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego. W 2020 roku zapadalność w Czechach wynosiła 3,4 zachorowania na 100 000 ludności, na Słowacji i w Norwegii 2,9  ale w Rumunii 39,8 na 100 000 ludności (duży spadek w porównaniu z rokiem 2019 – 59,8 na 100 000 ludności).         

W Polsce od lat największa zapadalność na gruźlicę występuje w starszych grupach wieku. Wiele z tych osób żyło jeszcze w czasach, kiedy gruźlica była chorobą powszechną a prawdopodobieństwo zakażenia prątkiem gruźlicy duże. Zakażenie prątkiem gruźlicy nie przesądza o zachorowaniu na gruźlicę. Do aktywnej gruźlicy dochodzi u ok. 10% zakażonych osób, w różnym momencie ich życia. Największe ryzyko zachorowania na gruźlicę występuje w ciągu pierwszego, nieco mniejsze w ciągu drugiego roku od zakażenia, ale do przejścia utajonego zakażenia w objawową chorobę może dojść także po wielu latach. Obecnie w krajach o małym rozpowszechnieniu gruźlicy ryzyko kontaktu z prątkującym chorym i zakażenia jest u osób nienależących do grup ryzyka niewielkie, toteż większość przypadków gruźlicy u osób w wieku podeszłym powstaje wskutek reaktywacji „starego” zakażenia, sprzed lat. Ryzyko kontaktu z chorymi na gruźlicę jest zawsze większe w skupiskach ludzkich. W 2020 roku zapadalność na gruźlicę wynosiła od 0,7 zachorowań na 100 000 wśród dzieci do 14 roku życia (38 przypadków pediatrycznych) do 15,0 na 100 000 u osób w wieku od 45 do 64 lat. Chorzy w wieku od 45 do 64 lat stanowili blisko połowę ogółu chorych na gruźlicę. Zapadalność u osób w wieku 65 lat i starszych wynosiła 12,1 na 100 000. Wśród chorych na gruźlicę było 116 cudzoziemców (3,4%).  

W 2020 roku, podobnie jak w latach poprzednich, zapadalność na gruźlicę wśród mężczyzn była trzykrotnie wyższa niż u kobiet, u osób w wieku od 50 do 59 lat sześciokrotnie wyższa.

W 2019 roku gruźlica była przyczyną zgonu 456 (519 w 2018 roku) osób. Nie było zgonów na gruźlicę u dzieci i u młodzieży. W ostatnim pięcioleciu zarejestrowano jeden przypadek zgonu z powodu gruźlicy u dziecka (2016 rok).

Trudno jest przewidzieć wpływ pandemii COVID-19 na sytuację epidemiologiczną gruźlicy w najbliższych latach. Utrudniony dostęp do lekarzy może opóźnić rozpoznanie gruźlicy, co zwiększa ryzyko zakaźności chorego. Chorzy nieleczeni narażeni są na progresję choroby, powikłania i zgon. Z drugiej strony noszenie masek i zachowywanie społecznego dystansu może istotnie zmniejszyć transmisję gruźlicy w społecznościach i spowodować spadek zapadalności.  Maski chirurgiczne zapobiegają wydalaniu przez użytkownika zakażających cząsteczek z dróg oddechowych, a maski oddechowe z filtrem typu N95, FFP2 lub FFP3 chronią przed inhalacją kropelek niosących prątki.

Warto przypomnieć, jaka była sytuacja epidemiologiczna gruźlicy przed laty, w początkach obowiązkowej rejestracji zachorowań na gruźlicę. W 1957 roku zapadalność wynosiła 290,4 przypadków gruźlicy na 100 000 ludności. Odnotowano wówczas 82201 zachorowań na gruźlicę. Największą zapadalność stwierdzono u młodych dorosłych osób w wieku od 20 do 44 lat (370,6 na 100 000). Gruźlica była częstą chorobą dzieci i nastolatków. Wiele dzieci umierało na ostre krwiopochodne postacie gruźlicy – gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i prosówkę gruźliczą. W kolejnych latach postępował systematyczny spadek zapadalności w całej populacji polskiej, największy w młodych grupach wiekowych. Gruźlica stawała się chorobą głównie starszych grup wiekowych. 

Pytanie 2.

Co jest przyczyną gruźlicy?

Gruźlica jest chorobą zakaźną, wywołaną przez prątki kwasooporne należące do Mycobacterium tuberculosis complex: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum i in.

Choroba rozprzestrzenia się drogą wziewną przez wdychanie jąder kropelek wydzieliny z dróg oddechowych chorego na gruźlicę płuc. Jądra kropelek zawierają prątki gruźlicy wydalane w największej liczbie, gdy chory kaszle, kicha, śpiewa, ale także, gdy mówi lub po prostu oddycha. Ryzyko zakażenia prątkiem gruźlicy wiąże się często z niskim statusem społecznym osób, ciasnotą mieszkań, ale także z zawodową ekspozycją. Na kontakt z chorymi na gruźlicę narażeni są bardziej niż pozostała część społeczeństwa, pracownicy ochrony zdrowia, schronisk dla bezdomnych, zakładów penitencjarnych. Ryzyko zachorowania na gruźlicę w przypadku zakażenia jest większe u osób niedożywionych, pozbawionych zbilansowanej diety, palących papierosy, nadużywających alkoholu i u osób z zaburzeniami odporności wywołanymi chorobą (zakażenie HIV, niektóre nowotwory) lub leczeniem immunosupresyjnym.  

Pytanie 3.

Najczęściej ogniska gruźlicy obecne są w płucach, jako że bakterie te mają tam najbardziej optymalne środowisko do życia. Ale zdarzają się przypadki, że do rozwoju zmian gruźliczych dochodzi w innych miejscach naszego organizmu- jakich?

Najczęstszą postacią gruźlicy jest gruźlica płuc, ale zmiany gruźlicze mogą wystąpić w każdym narządzie ciała, najczęściej w opłucnej i obwodowych węzłach chłonnych. Gruźlica może mieć też postać rozsianą z zajęciem wielu organów. Prątki przenoszone są do innych narządów z ogniska płucnego drogą krwi. Do rozsiewu dochodzi wkrótce po zakażeniu pierwotnym lub wskutek przerwania przez zmianę gruźliczą naczyń krwionośnych. Możliwe jest także szerzenie się gruźlicy przez ciągłość, z narządu na narząd. Dla przykładu, gruźlica osierdzia występuje zwykle na skutek bezpośredniego rozprzestrzenienia się zakażenia z węzłów chłonnych śródpiersia; prątki mogą także przedostawać się do osierdzia drogą krwi. Gruźlica pozapłucna może występować razem z gruźlicą płuc. Głównym czynnikiem ryzyka jest zakażenie HIV, szczególnie gdy doszło do znacznego zmniejszenia liczby limfocytów CD4 i inne stany zaburzeń odporności.

Umownie gruźlicę klasyfikuje się jako pierwotną, jeśli choroba została wykryta w ciągu pierwszego roku od zakażenia i popierwotną, jeśli ujawniła się później. Gruźlica pierwotna jest zwykle chorobą samoograniczającą się, która u około 5% dorosłych i do 60% dzieci przebiega bez wyraźnych dolegliwości. Może wystąpić złe samopoczucie, utrata masy ciała, gorączka, kaszel. Rozsiew prątków gruźlicy z płuc do innych narządów występuje wkrótce po zakażeniu, także u osób, które nie mają żadnych objawów choroby.

Gruźlica pozapłucna najczęściej dotyczy opłucnej i węzłów chłonnych, zwykle szyjnych. Inne postacie jak gruźlica kostno-stawowa, układu moczowo-płciowego, narządów jamy brzusznej, osierdzia występują rzadziej. Zdarza się gruźlica narządu wzroku, słuchu, skóry. Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych było w przeszłości w Polsce i w innych krajach, które obecnie mają dobrą sytuację epidemiologiczną gruźlicy, ciężką i często śmiertelną chorobą małych dzieci. Ryzyko gruźliczego zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych jest największe u dzieci do 5 roku życia. Gruźlica jelit, jak inne postacie gruźlicy pozapłucnej, jest głównie wynikiem rozsiewu krwiopochodnego z płuc. Może być także spowodowana połykaniem przez chorych na gruźlicę płuc plwociny zawierającej prątki gruźlicze lub piciem niepasteryzowanego mleka od krów chorych na gruźlicę wywołaną przez prątki bydlęce.  Gruźlica kostno-stawowa występuje w krajach uprzemysłowionych głównie u osób w podeszłym wieku. Może zajmować każdą kość i staw, najczęściej kręgosłup, a następnie kości poddawane największemu obciążeniu jak staw biodrowy, kolanowy. Gruźlica układu moczowego występuje zwykle po wielu latach od zakażenia prątkiem gruźlicy i także dotyczy osób starszych. Gruźlicę układu moczowego należy podejrzewać, jeśli obecne są objawy zakażenia, jak bóle przy oddawaniu moczu, częste oddawanie moczu a jednocześnie stwierdza się jałowy ropomocz (duża liczba leukocytów w moczu i jednocześnie ujemne posiewy moczu na obecność bakterii). Zdarza się gruźlica rozsiana z drobnymi licznymi ziarniniakami w całym ciele- groźna prosówka gruźlicza.    

Pytanie 4.

Czy gruźlicą można się zarazić?

Źródłem zakażenia są prątkujący chorzy na gruźlicę płuc. Tacy chorzy, gdy kaszlą, kichają, śmieją się, mówią lub po prostu oddychają „wyrzucają” z dróg oddechowych w powietrze wydzielinę w postaci aerozolu, zawierającą prątki. Prątki niesione są wewnątrz drobnych kropelek plwociny, które, wysychając w powietrzu, tworzą tzw. jądra kropelek, o średnicy 1–5 µm. Każde jądro kropelki zawiera 2- 3 prątki, które mogą zostać zainhalowane przez osobę z otoczenia chorego, oddychającą tym samym powietrzem. Do zakażenia może dojść tylko wówczas, gdy co najmniej jedno jądro kropelki dotrze do makrofagów w pęcherzykach płucnych. Zakażenie może być konsekwencją jednorazowej ekspozycji lub dochodzi do niego dopiero po wielokrotnym kontakcie z prątkującym chorym. Prątki wydalone przez chorego osiadają na powierzchniach i przestają stanowić zagrożenie, ponieważ nie mogą zostać ponownie przeniesione w stan aerozolu, nawet jeśli uniosą się w powietrze. Zamiatanie pokoju, w którym przebywał prątkujący chory, trzepanie i zmiana jego pościeli, czytanie tych samych książek czy korzystanie z tej samej zastawy stołowej są czynnościami bezpiecznymi. To ważna informacja, bo te czynności budzą obawę wykonujących je osób. Ponownie uniesione cząsteczki są zbyt duże, by mogły dostać się do makrofagów pęcherzykowych. Tylko jądra kropelek uczestniczą w rozpowszechnianiu zakażenia.

Ryzyko zakażenia zależy od bliskości, częstości i czasu trwania kontaktu z chorym. Gruźlica jest chorobą zakaźną, ale zdolność przeciętnego prątkującego chorego do zakażania osób z otoczenia jest mniejsza niż w przypadku niektórych innych chorób zakaźnych. Badacze z Rotterdamu wykazali, że zakażeniu uległo 35% osób z bliskiego i 10% z dorywczego kontaktu z chorymi na gruźlicę z dodatnim rozmazem plwociny. Odsetek zakażonych osób z bliskiego lub dorywczego kontaktu z chorymi z ujemnym rozmazem plwociny był mniejszy- 10% i poniżej 10%. Nadal nie wiadomo, jaka częstość i czas kontaktu skutkują zakażeniem.

Pytanie 5.

U znacznej większości zakażonych gruźlica przebiega w sposób bezobjawowy, który może przejść w stan latentny (uśpienia). Jakie objawy powinny nas zaniepokoić i spowodować wizytę u lekarza?

Prątki, które dostały się do makrofagów płucnych mogą zostać z nich usunięte. W części przypadków nie dochodzi do „oczyszczenia” organizmu i rozwija się zapalenie. Utajone zakażenie prątkiem gruźlicy jest to stan charakteryzujący się obecnością odpowiedzi immunologicznej na prątki gruźlicy (w części przypadków w organizmie obecne są nieliczne żywe prątki, w części prątki zostały usunięte, ale limfocyty „pamiętają”, że kiedyś się z nimi zetknęły). Utajone zakażenie prątkiem gruźlicy, czy precyzyjnie, przetrwałą odpowiedź immunologiczną, wykrywa się przy pomocy próby tuberkulinowej lub testów IGRA, opartych na pomiarze interferonu-gamma we krwi pobranej od badanej osoby.  Osoby z utajonym zakażeniem prątkiem gruźlicy mają dodatni wynik próby tuberkulinowej lub testu IGRA, ale nie mają żadnych objawów choroby i zmian w badaniu radiologicznym.

Osoby z dodatnim wynikiem testu IGRA lub próby tuberkulinowej, które miały niedawny bliski kontakt z prątkującym chorym na gruźlicę powinny dostać leczenie profilaktyczne, czyli leczenie zakażenia prątkiem gruźlicy, by zmniejszyć ryzyko przejścia bezobjawowego zakażenia w aktywną chorobę. Korzyść z leczenia profilaktycznego odnoszą, oprócz osób zakażonych niedawno, także osoby z medycznymi czynnikami, które zwiększają ryzyko szybkiej aktywacji utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy i rozwoju gruźlicy. Największe zagrożenie zachorowaniem na gruźlicę w przypadku zakażenia prątkiem gruźlicy mają osoby zakażone HIV, osoby leczone antagonistami TNF (tzw. leczenie biologiczne stosowane np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów, chorobie Crohna i innych przewlekłych chorobach zapalnych o podłożu autoimmunologicznym), pacjenci po przeszczepieniu narządów, 

Inną sytuacją kliniczną niż utajone zakażenie prątkiem gruźlicy jest gruźlica bezobjawowa, tzn. aktywna, ale w fazie początkowej, jeszcze nie dająca objawów. Chorzy we wstępnej fazie gruźlicy mają już zmiany w badaniu radiologicznym płuc.

Najczęstszym objawem gruźlicy płuc jest kaszel suchy lub kaszel z wykrztuszaniem plwociny, krwioplucia są rzadsze. Kaszel występuje w wielu chorobach układu oddechowego, także w ostrych zakażeniach, niemniej, jeśli trwa bez poprawy ponad 2-3 tygodnie może wskazywać na gruźlicę. Objawom ze strony układu oddechowego może towarzyszyć gorączka, nocne poty i chudnięcie. W gruźlicy pozapłucnej występują objawy zależne od zajętego narządu. Zdarza się, że osoba chora na gruźlicę nie ma charakterystycznych objawów, szczególnie jeśli jest w stanie immunosupresji. Ważne, by lekarz prowadząc wywiad lekarski nawiązywał do gruźlicy. Informacja, że w rodzinie pacjenta byli w przeszłości chorzy na gruźlicę, że miał on inny bliski kontakt z chorym na gruźlicę lub że sam na gruźlicę chorował, że ma zaburzenia odporności wskazują na możliwość gruźlicy, może być przydatna dla diagnozy.       

Pytanie 6.

Jakie badania powinniśmy wykonać podejrzewając, że jesteśmy chorzy na gruźlicę?

W przypadku, gdy pojawia się podejrzenie gruźlicy płuc, wykonuje się badania radiologiczne klatki piersiowej (RTG). Jest to najbardziej przydatne badanie na początku diagnozowania gruźlicy. Zmiany radiologiczne występujące w gruźlicy nie są wyłączne dla tej choroby. Jednak niektóre występują na tyle często, że uznane zostały za typowe. Wyróżnia się dwa główne obrazy radiologiczne w gruźlicy płuc. W gruźlicy pierwotnej występuje powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia i jednolite zagęszczenie miąższowe, zwykle w środkowych i dolnych polach płucnych. W gruźlicy popierwotnej, powstałej w wyniku reaktywacji wcześniejszego zakażenia prątkiem gruźlicy, w początkowym okresie widoczne są ogniskowe lub plamiste zacienienia o dystrybucji zwykle szczytowo-tylnej.  Charakterystycznym zjawiskiem w gruźlicy są jamy na obszarze zagęszczeń.

Tomografia komputerowa (TK) wykrywa niewielkie zmiany miąższowe, drobne jamy, powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia charakterystyczne dla gruźlicy pierwotnej. TK o wysokiej rozdzielczości może ujawnić guzki o przypadkowej dystrybucji stanowiące wyraz rozsiewu krwiopochodnego oraz guzki środkowej części zrazika, które wraz z linijnymi zacienieniami, często przypominającymi litery Y i V, mogą tworzyć obraz „drzewa w pączkach”, wskazujące na możliwość gruźlicy.

Pewne rozpoznanie gruźlicy można uzyskać tylko wówczas, gdy izoluje się prątki gruźlicy z pobranego materiału klinicznego. Testy diagnostyczne w kierunku gruźlicy płuc obejmują badanie bakterioskopowe plwociny, szybkie testy molekularne oraz metody oparte na hodowli (pozwalają na pewne rozpoznanie). Szybkie testy molekularne umożliwiają wykrycie materiału genetycznego gruźlicy w materiałach z małą liczbą prątków. Są pomocne w diagnozowaniu gruźlicy u dzieci i postaci pozapłucnych. Zalecany przez Światową Organizację Zdrowia do powszechnego stosowania jest test Xpert MTB/RIF lub nowszy Xpert MTB/RIF Ultra, dostępne w polskich laboratoriach prątka. Testy molekularne wykazują obecność materiału genetycznego prątków i umożliwiają wykrycie mutacji związanych z opornością prątków na leki. Zawsze należy dążyć do uzyskania materiału klinicznego do badania bakteriologicznego, stosując wszelkie dostępne metody diagnostyczne (plwocina indukowana, bronchofiberoskopia z pobraniem wydzieliny oskrzelowej, płukaniem oskrzelowo‑pęcherzykowym, lub biopsją przezoskrzelową płuca). Rozpoznanie gruźlicy pozapłucnej bywa trudne. W części przypadków nie udaje się uzyskać potwierdzenia bakteriologicznego choroby i rozpoznaje gruźlicę tylko na podstawie podejrzenia klinicznego. Zasady diagnostyki gruźlicy pozapłucnej są takie, jak w gruźlicy płuc, ale testy są często mniej czułe z powodu mniejszej liczby prątków w postaciach pozapłucnych i trudnego dostępu do zmian. 

Pytanie 7.

Na czym polega leczenie gruźlicy?

Szybkie wykrywanie gruźlicy i prawidłowe leczenie prątkujących chorych mają największe znaczenie w zapobieganiu szerzenia się gruźlicy. Leczenie gruźlicy jest poddane ustalonym regułom odnośnie doboru leków i długości terapii. Niewłaściwy zestaw leków, zbyt krótkie leczenie prowadzić mogą do rozwoju oporności prątków na podawane leki lub do nawrotu choroby. Podobnie dzieje się, gdy osoba leczona z powodu gruźlicy przerywa leczenie lub nie bierze wszystkich zaleconych leków, wybierając je dowolnie. Czasami chory nie może pogodzić się z faktem, że objawy już minęły, czuje się dobrze, a leki musi brać jeszcze kilka miesięcy.

Leki przeciwprątkowe są tak dobrane i tak długo podawane, by móc wykorzystać ich różne

właściwości i różne działania na poszczególne populacje prątków. Ważne jest nie tylko szybkie zmniejszenie w organizmie chorego liczby najbardziej aktywnych metabolicznie prątków, co prowadzi do poprawy klinicznej chorego, zapobiega śmierci z powodu gruźlicy i powoduje ustąpienie zakaźności chorego, ale także zabicie prątków wolno dzielących się, które przetrwały wczesny atak leków. Eliminacja tej populacji prątków jest niezbędna dla uzyskania trwałego wyleczenia, bez nawrotów choroby.

Chorzy na gruźlicę płuc bez oporności prątków na izoniazyd i ryfampicynę leczeni są zgodnie z powszechnie uznanym schematem złożonym z leków pierwszego wyboru. Wstępna faza leczenia polega na podawaniu przez 2 miesiące izoniazydu, ryfampicyny, pyrazynamidu i etambutolu. W fazie kontynuacji podaje się przez 4 miesiące izoniazyd i ryfampicynę. Powszechnie stosuje się izoniazyd i ryfampicynę złożone w jednym w preparacie, co ułatwia leczenie. Leki powinny być przyjmowane codziennie. Standardowe leczenie może być stosowane przez większość chorych na gruźlicę płuc i pozapłucną, w tym dla kobiet w ciąży. Chorzy na gruźlicę wywołaną przez prątki oporne na ryfampicynę i izoniazyd, a w niektórych przypadkach także na inne ważne leki, otrzymują leczenie indywidualizowane, zawierające leki przeciwprątkowe drugiego wyboru. Główną przyczyną rozwoju i szerzenia się lekooporności na główne leki przeciwprątkowe są błędy leczenia. Leki drugiego wyboru są słabsze niż izoniazyd i ryfampicyna, toteż muszą być podawane znacznie dłużej.  Wyniki leczenia gruźlicy wielolekoopornej są gorsze niż gruźlicy wywołanej przez prątki wrażliwe, chorzy często doświadczają przykrych objawów niepożądanych leków.

Pytanie 8.

Jakie są najważniejsze elementy profilaktyki gruźlicy?

Profilaktyka gruźlicy polega na unikaniu zakażenia prątkiem gruźlicy i na zmniejszaniu ryzyka rozwoju aktywnej gruźlicy, gdy już do zakażenia doszło.

Aby zmniejszyć ryzyko zakażenia prątkiem gruźlicy rozsądnym postępowaniem jest unikanie przebywania w zamkniętych pomieszczeniach z osobami, które kaszlą. Osoby z dużym ryzykiem zachorowania na gruźlicę po zakażeniu prątkiem gruźlicy, jak osoby zakażone HIV lub leczone lekami obniżającymi odporność, powinny zrezygnować z dłuższych wyjazdów do krajów o dużej zapadalności na gruźlicę i do regionów, w których rozpowszechniona jest gruźlica wielolekooporna.

Głównym czynnikiem ryzyka gruźlicy jest oddychanie tym samym powietrzem, co chory na gruźlicę. Maski typu FFP2, noszone w czasie pandemii choroby COVID-19 dobrze chronią przed prątkami gruźlicy. Osoba kaszląca do czasu wyjaśnienia przyczyny kaszlu powinna nosić maskę chirurgiczną. Trzeba także wiedzieć, że palenie dużej liczby papierosów, częste długotrwałe picie alkoholu i niedożywienie zwiększają ryzyko zachorowania na aktywną gruźlicę u osób, które zostały wcześniej zakażone prątkiem gruźlicy.    

Wymienione wyżej działania możemy podejmować indywidualnie. Działania zmniejszające ryzyko gruźlicy, podejmowane przez państwa, to szczepienia i leczenie profilaktyczne. Od 1921 roku stosuje się, celem uniknięcia zachorowania na gruźlicę, szczepienia BCG. Współcześnie, koło 90% niemowląt na świecie jest szczepionych przeciwko gruźlicy. Szczepionka BCG jest skuteczna w ochronie dzieci do 5 roku życia przed groźnymi ostrymi krwiopochodnymi postaciami gruźlicy, jak prosówka i gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zmniejsza także ryzyko zachorowania na gruźlicę płuc u dzieci i młodzieży. Badanie prowadzone w Wielkiej Brytanii w latach pięćdziesiątych XX wieku wykazało dużą, ponad 70% skuteczność szczepionki w zapobieganiu gruźlicy płuc u nastolatków; efekt utrzymywał się co najmniej 15 lat. Korzystny wpływ szczepionki BCG na gruźlicę płuc podanej osobie dorosłej jest mniej pewny a ryzyko zachorowania po zaszczepieniu niewiele mniejsze niż gdyby w ogóle nie została zaszczepiona. Nie dziwi zatem, że stosowana od stu lat szczepionka BCG nie uwolniła świata od gruźlicy.

Inną możliwością zapobiegania gruźlicy jest leczenie profilaktyczne osób, u których wykryto utajone zakażenie prątkiem gruźlicy. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca powszechne badania ukierunkowane na wykrywanie utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy u osób z kontaktu z prątkującym chorym na gruźlicę płuc. Leczenie profilaktyczne stosuje się także u osób szczególnie zagrożonych zachorowaniem na gruźlicę w przypadku zakażenia.