Dr. n. med. Dorota Kiprian
Klinika Nowotworów Głowy i Szyi
Narodowy Instytut Onkologii – Państwowy Instytut Badawczy .
Warszawa  ul. Roentgena 5

Epidemiologia

Nowotwory narządów głowy i szyi są istotnym problemem zarówno klinicznym jak

i epidemiologicznym. Grupa ta swoją nazwą  obejmuje  różne nowotwory umiejscowione w jamie ustnej, gardle, krtani, jamie nosowej, zatokach obocznych nosa , gruczołach ślinowych oraz narządzie słuchu. Odsetek zachorowań na nowotwory narządów głowy i szyi w Polsce  waha się  niezmiennie od 5,5% do 6,2% od paru lat. Przekłada  się to  na około 5500 do 6000 nowych zachorowań (KRN 2020) i 3800 zgonów rocznie .

Współczynnik zapadalności rejestrowanej wynosił 26,8/100 tys.  szczyt zapadalności przypada na grupę wiekową 55+.

W grupie mężczyzn jest to 131,8/100 tys., a w przypadku kobiet 37,8/100 tys. Najmniejszą zapadalność na nowotwory głowy i szyi odnotowuje się u osób w wieku poniżej 18 r.ż. zarówno w grupie mężczyzn jak i kobiet.  (MZ 2018).  Ostatnio obserwuje się spadek zachorowań na  raka krtani  przy jedoczesnym  wzroście zachorowań na raka jamy ustnej i ustnej części gardła. Pomimo tendencji malejącej rak krtani  pozostaje  wciąż najczęściej występującym  nowotworem regionu głowy i szyi.

Szczyt zapadalności przypada na grupę wiekową 55+.  Wyjątek stanowi rak nosowej części gardła, w przypadku którego występują dwa szczyty zachorowań, między 15 a 35 rż oraz po 60 rż. 95% nowotworów regionu głowy i szyi stanowią raki płaskonabłonkowe. Dominuje lokalizacja w krtani, ustnej części gardła, jamie ustnej, a następnie w kolejności w wardze, krtaniowej części gardła, zatokach obocznych oraz w jamie nosowej.

Czynniki etiologiczne

 Podstawowym czynnikiem kancerogennym w przypadku raków płaskonabłonkowych  rejonu głowy i szyi jest dym tytoniowy. Innymi  o udowodnionym znaczeniu to nadużywanie alkoholu, niewłaściwa higiena i mechaniczne drażnienie np. przez źle dobrane protezy. Mężczyźni, którzy spożywają więcej niż trzy jednostki alkoholu dziennie i kobiety, które spożywają ponad dwie jednostki alkoholu dziennie są znacznie bardziej podatni na zachorowanie na raka głowy i szyi. Ekspozycja na alkohol i tytoń jest kluczowym czynnikiem wpływającym na powstanie nowotworów błon śluzowych górnych dróg oddechowych i górnej części przełyku .

Badania epidemiologiczne, wskazują również na ścisły związek rozwoju nowotworów gardła środkowego (migdałek podniebienny, nasada języka) z zakażeniem niektórymi podtypami wirusa HPV. Podobnie jak  w przypadku większości nowotworów ryzyko zachorowania na nowotwory głowy i szyi zwiększa się u obu płci wraz z wiekiem do 64 roku życia włącznie. W populacji mężczyzn 60%, a w populacji kobiet 52% rozpoznanych nowotworów głowy i szyi występuje u osób w wieku 45-64. Szczyt zachorowalności przypada zarówno u mężczyzn jak i u kobiet na lata 55-64. Po czym następuje gwałtowny spadek zachorowalności.

W Polsce, podobnie jak w innych krajach Europy, obserwuje się nowe zjawisko określane jako „fenomen epidemiologiczny” tj. wzrost liczby nowych zachorowań na nowotwory głowy i szyi u ludzi poniżej 40 r.ż., którzy nigdy nie palili, ani nie nadużywali alkoholu. Badania naukowe wskazują, że czynnikiem potencjalnego ryzyka w tej grupie jest infekcja wirusem HPV.

Raki powstające na podłożu zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV, human papilloma virus) stanowią odrębną jednostkę chorobową. Zakażenie wirusem HPV zwiększa ryzyko powstania nowotworów w rejonie ustnej części gardła przede wszystkim zlokalizowanych  w migdałkach podniebiennych.13,85). Raki HPV zależne występują zazwyczaj u chorych młodszych, nie nadużywających tytoniu i alkoholu. W ostatnim dziesięcioleciu są rozpoznawane coraz częściej . Wzrost zachorowań na ten typ nowotworu związany jest z wprowadzeniem poszerzonej diagnostyki molekularnej , która do tej pory nie była wykonywana.  Nowotwory te  zazwyczaj cechują się niższym stopniem zróżnicowania, większą dynamiką oraz ryzykiem powstawania przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych oraz narządów odległych. Zakażenie wirusem Epstein – Barr  (EBV, Epstein-Barr virus) odgrywa ważną role w etiopatogenezie raka nosowej części gardła. Wirus ten występuje u 70%-90% chorych u których rozpoznano raka nosowej części gardła. Do czynników wpływających na wzrost ryzyka wystąpienia nowotworów rejonu głowy i szyi zalicza się również brak lub zła higienę jamy ustnej , przede wszystkim braki w uzębieniu, choroba próchnicowa czy nieleczona choroba przyzębia. Źle dobrana proteza lub źle wykonany implant poprzez swoje ciągłe mechaniczne  drażnienie może być przyczyną powstania raka języka lub dna jamy ustnej w miejscu drażnienia.

Palenie tytoniu i innych substancji

Palenie papierosów przyczyną ponad 80 proc. zachorowań na raka krtani i płuca, co drugi nowotwór gardła, co trzeci jamy ustnej i przełyku, co czwarty nowotwór wątroby, co piąty rak żołądka, co drugi przypadek raka dolnych dróg moczowych i jedno na dziesięć zachorowań na raka nosa i zatok. Dym papierosowy jest także przyczyną  raka jelita grubego, odbytnicy, jajnika, trzonu macicy, trzustki, raka nerki i białaczki szpikowej.  Średnio blisko 35 proc. wszystkich zgonów z powodu nowotworów jest spowodowane paleniem tytoniu. W dymie papierosowym zawartych jest 7 tysięcy związków chemicznych, w tym ponad 70 związków uznanych za karcinogenne. Związki te powstają podczas spalania tytoniu zachodzącego na końcu papierosa, które odbywa się w temperaturze ponad 750°C oraz podczas pirolizy zachodzącej nieco głębiej w temperaturze 300–700°C. Ponadto w procesie spalania tytoniu na końcu papierosa dochodzi do rozgrzewania powietrza, które jest zasysane przez palacza poprzez pozostałą część papierosa. Dzięki swojej wysokiej temperaturze powietrze, przechodząc przez cały papieros, odparowuje nikotynę i inne substancje lotne zawarte w papierosie. Mieszanka ta trafia aż do pęcherzyków płucnych, a następnie wchłania się do krwioobiegu palacza. Znajdują się w niej 93 związki toksyczne (HPHC, harmful or potentially harmful con-stituent) opisane przez Agencję ds. Żywności i Leków (FDA, Food and Drug Administration) w 2012 roku, wywołujące 5 najpoważniejszych konsekwencji zdrowotnych palenia tytoniu (nowotwory, choroby układu krążenia, choroby układu oddechowego, zaburzenia funkcji rozrodczych, uzależnienie). Do najgroźniejszych substancji występujących w bardzo wysokim stężeniu w dymie tytoniowym zalicza się: benzo(a)piren, nitrozoaminę, naftalen, piren, naftyloaminę, metanol, aceton, cyjanowodór, toluidynę, amoniak, uretan, arsen, kadm, polon, fenol, butan, chlorek winylu, dibenzoakrydynę, toluen, tlenek węgla. Substancją silnie uzależniającą jest nikotyna, dla której nie potwierdzono działania kancerogennego, chociaż ustalono, że jej metabolity działają silnie rakotwórczo (zostanie to opisane w rozdziale poświęconym e-papie-rosom). Głównymi czynnikami kancerogennymi dymu tytoniowego są policykliczne węglowodory aromatyczne oraz lotne N-nitrozoaminy, które w organizmie przekształcają się w metabolity o równie wysokiej toksyczności .  Nie istnieje bezpieczna liczba papierosów. Z norweskich badań prowadzonych na 600 tys. mężczyzn i 500 tys. kobiet wynika, że wypalanie tylko czterech papierosów dziennie trzykrotnie podnosi ryzyko zgonu z powodu zawału serca lub raka płuca. Z badań prowadzonych w 2007 r. w Stanach Zjednoczonych wynika, że nawet osoby, które sięgają po papierosy sporadycznie, pięciokrotnie częściej mają problem z piciem alkoholu niż te, które nigdy nie sięgają po papierosy. Połączenie tych dwóch groźnych dla zdrowia zachowań  zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów jamy ustnej, gardła, krtani i przełyku. Palenie cygar i fajki jest równie groźne, jak palenie papierosów. Żucie i ssanie liści tytoniowych także zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów, zwłaszcza raka jamy ustnej.

Profilaktyka pierwotna nowotworów rejonu głowy i szyi.

Podstawową strategią zmierzającą do ograniczenia zachorowalności na najczęściej występujące typowe raki płaskonabłonkowe narządów głowy i szyi powinna być :

1. Edukacja społeczeństwa w celu propagowanie niepalenia tytoniu, stanowiącego najsilniejszy czynnik ryzyka powstania raka w odniesieniu do nowotworów układu oddechowego, a także górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zmniejszenie liczby osób palących powinno przełożyć się w najbardziej istotnym stopniu na zmniejszenie zachorowalności na raki krtani, ustnej i krtaniowej części gardła oraz jamy ustnej.
2. Edukacja społeczeństwa o ryzyku jakie wiąże się z nadużywaniem wysokoprocentowego alkoholu. Ograniczenie przyjmowania alkoholu powinno skutkować spadkiem zachorowalności przede wszystkim na raki jamy ustnej, a również raki ustnej i krtaniowej części gardła.
3. Propagowanie dbałości o higienę jamy ustnej oraz uzębienie.
4. Propagowanie sczepień przeciw wirusowi HPV zarówno u dziewczynek jak i chłopców.
5. Kierowanie osób uzależnionych od nikotyny  na terapię do wyspecjalizowanych przychodni

Terapia uzależnienia od palenia tytoniu

Palenie tytoniu powoduje silne farmakologiczne uzależnienie od nikotyny i jest jednocześnie najważniejszym czynnikiem kancerogennym raka krtani , jamy ustnej i gardła. W razie spadku stężenia nikotyny we krwi pojawiają się kliniczne objawy odstawienia, co zmusza palacza do kontynuacji palenia tytoniu i tym samym do utrzymywania odpowiednich stężeń nikotyny we krwi. Po pewnym okresie palenia tytoniu wykształca się tolerancja na nikotynę, która powoduje konieczność przyjmowania coraz większych jej dawek w celu uzyskania odpowiedniego efektu. Tolerancja powstaje na skutek zwiększenia aktywności enzymów metabolizujących nikotynę oraz poprzez zwiększenie liczby receptorów dla nikotyny w centralnym układzie nerwowym. Oprócz uzależnienia farmakologicznego palenie tytoniu powoduje uzależnienie behawioralne, na które składają się złożone czynniki psychologiczne, środowiskowe, kulturowe oraz społeczne

Niefarmakologiczne metody leczenia uzależnienia od tytoniu:

1. Edukacja dotycząca szkodliwości palenia tytoniu prowadzona poprzez specjalistyczne konsultacje telefoniczne, broszury edukacyjne, programy radiowo-telewizyjne oraz w Internecie.
2. Poradnictwo antytytoniowe prowadzone w gabinecie lekarskim, między innymi u lekarza rodzinnego oraz u specjalisty laryngologa.
3. Terapia behawioralna, polegająca na kompleksowym poradnictwie lekarsko–psychologicznym i krótkich osobistych konsultacjach, obejmujących naukę eliminacji bodźców protytoniowych oraz techniki relaksacyjne i motywacyjne .

Farmakologiczne metody leczenia uzależnienia od tytoniu:

Farmakologiczne leczenie uzależnienia od nikotyny obejmuje :

1. Nikotynową terapię zastępczą (NTZ) .oraz antagonistów cholinergicznych receptorów nikotynowych (wareniklina i cytyzyna). Dostępne są różne postaci NTZ:
2. systemy trans-dermalne (plastry),
3. gumy do żucia, pastylki  do ssania,
4. tabletki podjęzykowe,
5. aerosole i inhalatory doustne.

 Preparaty te są dostępne w Polsce bez recepty.

 Plastry zapewniają stabilne stężenia nikotyny we krwi, ułatwiając zaprzestanie palenia, ale w trakcie ich stosowania, w przypadku wystąpienia uczucia głodu nikotynowego, konieczne jest doraźne stosowanie preparatów doustnych. Nikotyna zawarta w plastrze stopniowo przenika przez skórę i tkankę podskórną do krwi i do mózgu. Plastry występują w różnych dawkach (7, 14 i 21 mg nikotyny w plastrach 24-godzinnych oraz 5, 10 i 15 mg w plastrach 16-godzinnych). Nakleja się je na suchą i nieowłosioną skórę, na górnej części ciała (klatka piersiowa, plecy, ramiona). Aby zmniejszyć ryzyko miejscowej reakcji skórnej, pacjent powinien zmieniać miejsce aplikacji plastra. Plastry nikotynowe są zasadniczo dobrze tolerowane, szczególnie u najbardziej uzależnionych od nikotyny. Pełna kuracja trwa zazwyczaj około 10 tygodni, podczas których dawka nikotyny jest stopniowo zmniejszana.

Gumy do żucia dostarcza nikotynę na żądanie. Nikotyna wchłania się przez błonę śluzową jamy ustnej, zaspokajając doraźnie głód nikotynowy. Guma do żucia z nikotyną i pastylki z nikotyną są dostępne w dawkach po 2 mg i 4 mg. Zazwyczaj stosuje się je jako dodatek do plastra. Kwaśne środowisko jamy ustnej obniża wchłanianie nikotyny, dlatego gumy i pastylki powinno się stosować przynajmniej 15 minut po spożyciu pokarmu lub wypiciu napoju.

 Inhalator nikotynowy dostarcza nikotynę w aerozolu do błony śluzowej jamy ustnej, gdzie następuje jej wchłanianie

6. Leki psychotropowe (bupropion) – dostępne jedynie na receptę

Leki przeciwdepresyjne mogą pomóc w walce z uzależnieniem od palenia tytoniu z kilku powodów. Odstawienie nikotyny może wywołać objawy depresyjne, a leki przeciwdepresyjne mogą je złagodzić.

7. Warenklina i cytozyna – antagoniści cholinergicznych receptorów nikotynowych.

Leki wydawane jedynie na receptę.  Zmniejszaja uczucie   głodu nikotynowego i objawów odstawienia u osób rzucających palenie .

Systemy podgrzewania tytoniu

 Urządzenia podgrzewające tytoń (HnB, heat-not–burn) podnoszą jego temperaturę do 200–350°C, uwalniając aerozol. Urządzenie składa się z ceramicznego ostrza z przewodami elektrycznymi podłączonymi do akumulatora z możliwością ładowania z zewnętrznego źródła prądu. Ostrze znajduje się wewnątrz rurki octanowej zakończonej ustnikiem z octanu celulozy. Polimerowy filtr ma za zadanie ochłodzić powstający aerozol. Sprasowany wkład tytoniowy wykonany jest z zawiesiny suszu tytoniowego, w tym w 70% z tytoniu oraz ze środków utrzymujących wilgoć (woda, gliceryna, glikol propylenowy) w celu wytworzenia aerozolu. W porównaniu z e-papierosami, systemy podgrzewania tytoniu podlegają bardziej rygorystycznym procedurom standaryzowania zawartości różnych substancji we wdychanym aerozolu . Po trwającej blisko 4 lata analizie badań naukowych, FDA podjęła decyzję o autoryzacji pierwszego systemu podgrzewania tytoniu jako wyrobu tytoniowego zapewniającego mniejsze narażenie na działanie substancji szkodliwych i potencjalnie szkodliwych w porównaniu do klasycznych papierosów. W badaniach przeprowadzonych przez Ministerstwo Zdrowia Japonii oraz Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego w Holandii ryzyko powstania nowotworu wskutek używania HnB oszacowano na około 10 razy mniejsze w porównaniu z paleniem papierosów, a redukcję skumulowanego narażenia na główne kancerogeny dymu tytoniowego na 10–25 razy mniejsze . Ryzyko indukcji nowotworu w przypadku ekspozycji biernej na aerozol z HnB oszacowano na mniejsze o około 3000 razy względem dymu papierosowego.

IQOS to urządzenie przeznaczone dla tych palaczy, którzy w przeciwnym wypadku kontynuowaliby palenie papierosów, jako potencjalnie mniej szkodliwa i ryzykowna forma przyjmowania przez nich nikotyny lub u osób, u których wszystkie w tym farmakologiczne, sposoby leczenia z uzależnienia od palenia tytoniu zawiodły.

Profilaktyka wtórna

Głównym celem Programu Profilaktyki jest wczesne wykrycie zmian nowotworowych:

1. Wczesne wykrycie zmian nowotworowych , które wiąże się z większą efektywnością leczenia w tym mało inwazyjnego leczenia.
2. Zastosowanie mało inwazyjnego leczenia zmniejsza skutki uboczne leczenia a tym samym nie wiąże się z pogorszeniem jakości życia chorego.
3. Szybki powrót do zdrowia/pracy .
4. Ograniczenie uczucia wykluczenia i stygmatyzacji

Program ten jest przeznaczony dla Osób z grupy ryzyka :

1. długoletnich palaczy
2. nadużywających alkohol
3. mających swobodne zachowania seksualne
4. Przedział wiekowy 40-65 lat

Osoby, u których przez ponad 3 tygodnie występuje jeden z 6 objawów nie związanych z infekcją górnych dróg oddechowych takich jak:

pieczenie języka,

niegojące się owrzodzenie oraz/lub czerwone albo białe naloty w jamie ustnej,

ból gardła,

przewlekła chrypka,

guz na szyi,

niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa,

ból w trakcie oraz/lub problemy z połykaniem.

Program ten jest realizowany w  sieci  lokalnych Centrów Profilaktyki.  Lista Placówek dostępna  jest na stronie Ministerstwa Zdrowia

Dr. n med. Dorota Kiprian

Klinika Nowotworów Głowy i Szyi Narodowy Instytut Onkologii – Państwowy Instytut Badawczy . Warszawa  ul. Roentgena 5