Maria Szpakowska
Fizjoterapeutka
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, PIB
Klinika Onkologii i Radioterapii.

Profilaktyka obrzęku przy raku piersi

            Jednym z najbardziej rozpoznawalnych nowotworów w społeczeństwie jest bez wątpienia rak piersi. Dotyka on głównie kobiet po 45 roku życia i stanowi ponad 20% wszystkich nowotworów występujących u kobiet. Ponieważ wczesne wykrycie raka piersi wpływa korzystnie na odległe wyniki leczenia, jak również na minimalizację urazu chirurgicznego, każda kobieta po 45 roku życia powinna wykonywać mammografię co najmniej raz na dwa lata.

Rodzaje operacji

            Przy wczesnym wykryciu zmiany, chore mają coraz większe szanse na wykonanie mniej obciążającej operacji (tzw. leczenie oszczędzające). Obarczone jest to zazwyczaj skojarzonym leczeniem uzupełniającym czyli radio i/lub chemioterapią przed i/lub pooperacyjną. Jeżeli zmiana zostanie wykryta w stadium bardziej zaawansowanym, lekarze decydują się na mastektomię, czyli usunięcie całej piersi wraz ze skórą, powięzią mięśnia piersiowego większego oraz usunięciem mięśnia piersiowego mniejszego. Gdy zmiany wtórne pojawiają się również w węzłach chłonnych pachowych – przeprowadza się jednocześnie limfadenektomię pachową, czyli usunięcie węzłów chłonnych z dołu pachowego. Taki zabieg nazywamy wtedy mastektomią radykalną. Skutkuje to często niewydolnością krążenia limfatycznego, czego efektem są obrzęki kończyny górnej po stronie operowanej. W przypadku operacji oszczędzających, chirurg nie usuwa całej piersi, a jedynie niezbędny jej fragment wraz z guzem nowotworowym. Jeżeli zachodzi taka potrzeba, przeprowadza się jednocześnie procedurę usunięcia tzw. węzła wartowniczego – lekarz pobiera jeden/kilka węzłów z najbliższej okolicy zmiany. Przy takim zabiegu rekonwalescencja trwa krócej, a ryzyko obrzęku jest zdecydowanie mniejsze.

W przypadku leczenia oszczędzającego, ryzyko wystąpienia obrzęku kończyny jest stosunkowo niewielkie, jednakże późniejsze zastosowanie radioterapii miejscowej może je zwiększyć. Z tego powodu warto, aby każda kobieta po leczeniu skojarzonym raka piersi, znała chociaż podstawowe zalecenia dotyczące profilaktyki przeciwobrzękowej oraz objawy mogące wskazywać na stopniowe tworzenie się obrzęku.

Powrót do nowej codzienności

            Kiedy zakończymy leczenie, myślimy tylko o odpoczynku od szpitala i choroby. Niestety nie powinniśmy całkowicie zapominać o przeprowadzonym zabiegu chirurgicznym, czy leczeniu uzupełniającym. Obydwa te czynniki mogą przyczyniać się do powstawania obrzęku kończyny po stronie operowanej. Na szczęście, można spróbować zredukować to ryzyko stosując się do ogólnie przyjętych zaleceń.

            Na początku warto zadbać o prawidłowy stan skóry w obszarze popromiennym. Jakiekolwiek przesuszenia czy uszkodzenia naskórka trzeba otulić odpowiednim kremem lub odpowiednio zaopatrzyć ranę w celu uniknięcia zakażenia miejscowego. Utrzymanie prawidłowego stanu skóry pozwala na zminimalizowanie ryzyka pojawienia się stanu zapalnego, który mógłby wywołać bądź nasilić już istniejący obrzęk oraz spowodować w okresie późniejszym ograniczenie ruchomości kończyny.

            Kolejnym elementem jest wykonywanie ćwiczeń utrzymujących lub poprawiających prawidłowy zakres ruchomości w stawach barkowych. Świeżo po operacji ruchy ramion w kierunku głowy i uszu są ograniczone. Po osiągnięciu fizjologicznego zakresu ruchomości w stawach barkowych nie należy jednak spoczywać na laurach. Po zastosowaniu uzupełniającej radioterapii może dochodzić do przykurczy i zwłóknień tkanek w naświetlonej okolicy. Wykonywanie zaleconych zestawów ćwiczeń pozwoli uniknąć nieprzyjemnych ograniczeń ruchomości w stawie, a jednocześnie wspomoże ewakuację zalegającej w kończynie limfy.

            Równie ważną kwestią jest manualny drenaż limfatyczny, czyli tzw. automasaż. Ręka po stronie operowanej powinna być swobodnie położona na podwyższeniu, np. na klinie przeciwobrzękowym tak, aby dłoń znajdowała się powyżej stawu barkowego. Masaż wykonujemy przeciwną dłonią. Ruchy powinny być powolne, z umiarkowanym naciskiem w kierunku „do serca”. Powinniśmy zacząć od udrożnienia bliższej części ciała (bark oraz okolice tułowia po stronie operowanej), a następnie przechodzić stopniowo do dystalnych części kończyny. Masaż wykonujemy od jednego do dwóch razy dziennie, a pojedyncza sesja nie powinna zajmować dłużej niż około 10 minut.

            Ostatnią kwestią jest odzież uciskowa, którą zaleca się u większości pacjentek, u których odpływ limfy jest utrudniony. Rodzaj modelu i siła ucisku są dobierane indywidualnie dla każdej pacjentki. Jeżeli nie widać korzystnych efektów podczas stosowania kompresji, może to wskazywać na nieodpowiednio dobrany rozmiar. Zdarza się również, że powód leży po stronie pacjentki, która nieprawidłowo zakłada odzież lub w ogóle jej nie nosi.

Nakazy i zakazy

            Oprócz bandażowania, zakładania rękawów, ćwiczeń oraz masażu trzeba pamiętać o ochronie operowanej kończyny w codziennych sytuacjach. Nie zaleca się opalania i wystawiania kończyny na pełne słońce. Jeżeli jesteśmy na wakacjach w ciepłym kraju, powinniśmy nałożyć krem przeciwsłoneczny na okolicę poddaną terapii oraz założyć koszulkę z zakrytymi ramionami. Oczywiście, zarówno z zakrytą, jak i odsłoniętą kończyną, i tak powinniśmy stosować środki odstraszające insekty. Po urlopie i odpoczynku nadal musimy zwracać uwagę na wykonywane przez nas czynności w ciągu dnia. Podczas prac w ogrodzie powinniśmy nosić rękawiczki, aby uniknąć uszkodzenia skóry czy zranień i potencjalnego zakażenia. Nie powinniśmy nosić ciężkich przedmiotów, ani przetrzymywać kończyny w wilgotnym środowisku – długie mycie naczyń lub spędzenie znacznej części dnia w wilgotnym, bezpośrednio przylegającym do operowanej okolicy ubraniu zdecydowanie nie jest zalecane. Podczas wizyt w szpitalu bądź poradni należy pamiętać o mierzeniu ciśnienia na przeciwnej kończynie niż operowana. To samo dotyczy szczepień, pobierania krwi lub innych drobnych zabiegów łączących się z naruszeniem ciągłości skóry. Na co dzień powinniśmy zrezygnować z wszelkiego rodzaju biżuterii i akcesoriów powodujących mechaniczny ucisk kończyny.

Ruch, ruch, ruch

            Kiedy odhaczymy wszystkie obowiązki rodzinne oraz odpowiednio zadbamy o kończynę, można zrobić coś dla siebie. Pomimo obciążającego zabiegu, mamy całkiem sporo sportowych opcji do wyboru. Jeżeli mieszkamy w urokliwej okolicy i chętnie spędzilibyśmy czas na zewnątrz, możemy zacząć uprawiać jogging. Jeżeli trudno nam się samemu zmotywować do ruchu, dobrą opcja jest, np. grupowy nordic walking. Zaangażujemy zarówno nogi, jak i obręcz barkową, a przy okazji spędzimy czas ze znajomymi. Fani dwóch kółek również nie muszą się martwić. Jeżeli trasa nie będzie za trudna i nie będzie sprzyjać potencjalnym upadkom, to jak najbardziej możemy kontynuować to sportowe hobby również po operacji. Dla osób lubiących sporty wodne mam równie dobrą wiadomość. Woda nie tylko stymuluje krążenie limfatyczne, ale również poprawia metabolizm tkankowy oraz zmniejsza napięcia mięśniowe. Dodatkowo w przypadku osób ze zmianami zwyrodnieniowymi pozwala na mniej bolesne wykonywanie ćwiczeń i dzięki temu utrzymanie (a czasami i zwiększenie) siły i masy mięśniowej. Zarówno pokonywanie kolejnych kilometrów na torze pływackim jak i zajęcia z aqua aerobicu pomogą nam utrzymać prawidłowy wygląd kończyny. Innymi często polecanymi aktywnościami są joga oraz pilates. Nie zaleca się natomiast sportów potencjalnie urazowych jak np. sporty walki. Jeżeli, jednak mamy wątpliwości, czy nasz ukochany sport nie jest przeciwwskazany po zabiegu, po prostu skonsultujmy to z fizjoterapeutą podczas wizyty.

Konsultacja dietetyczna

            Oprócz stosowania się do zaleceń fizjoterapeuty oraz unikania pewnych sportów czy sytuacji, równie ważną kwestią jest utrzymanie prawidłowej masy ciała. Jeżeli mamy taką możliwość, warto wybrać się na konsultację dietetyczną. Specjalista oceni naszą dietę oraz poinformuje o potencjalnych brakach żywieniowych. Dodatkowe kilogramy nie tylko tworzą dodatkowe ryzyko powstania obrzęku, ale również obciążają nasze narządy i układy, np. układ krążenia. Utrzymując prawidłową masę ciała, możemy uniknąć niepotrzebnego przyjmowania dodatkowych leków oraz możemy uniknąć wielu chorób w przyszłości.