dr Maciej Kawecki
Klinika Onkologii i Radioterapii,
Narodowy Instytut Onkologii
Im. Marii Skłodowskiej-Curie,
Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Rak trzustki – od objawów, przez diagnostykę, do leczenia

1. Wstęp

Zgodnie z powszechną opinią, nawet osób niezwiązanych z medycyną, rak trzustki jest chorobą nowotworową obarczoną wyjątkowo niekorzystnym rokowaniem. Znajduje to uzasadnienie w statystykach, gdyż jeszcze do niedawna rozpoznanie raka trzustki oznaczało jedynie 5-10% szans na przeżycie 5 lat. Sytuację komplikuje także sam charakter choroby: zgodnie z nazwą rozwija się w trzustce, organie trawiennym położonym głęboko w nadbrzuszu, i przez długi czas może nie powodować istotnych objawów. W efekcie rak trzustki rozpoznawany jest zazwyczaj w zaawansowanych stadiach – nieoperacyjnych lub z przerzutami, a wówczas leczenia, nawet najnowocześniejsze i najbardziej skomplikowane, nie będzie mogło doprowadzić do trwałego wyleczenia. Kolejnym bardzo istotnym wyzwaniem związanym z rakiem trzustki jest fakt, że jest to choroba związana z wiekiem i większość przypadków rozpoznawana jest u osób starszych, co ogranicza możliwości wykonywania złożonych zabiegów operacyjnych, zastosowania radioterapii czy chemioterapii. Sama obecność zmiany nowotworowej w przewodzie pokarmowym może skutkować wieloma problemami z odżywianiem, a istotny ubytek masy ciała u chorych na raka trzustki jest związany z gorszym rokowanie. Jednocześnie powyższe czynniki są tylko jednymi z wielu, jakie odpowiadają za niekorzystne rokowanie chorych na raka trzustki. Starzejące się społeczeństwo, związana z tym większa ilość przypadków zachorowań na raka trzustki oraz niekorzystne rokowanie czynią z raka trzustki coraz bardziej palący problem, zwłaszcza w porównaniu do stopniowej poprawy skutecznościleczenia innych nowotworów i niewielkiego postępu w zakresie leczenia raka trzustki. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów (KRN) w skali Polski w 2020 roku rak trzustki odpowiedzialny był za 4 973 zgony, przy wprowadzonej do KRN liczbie zachorowań wynoszącej 3 589 Za paradoks większej liczby zgonów niż zachorowań odpowiada między innymi fakt, że zgłoszenie diagnozy raka trzustki do KRN często dokonywane jest w momencie rozpoczęcia leczenia przeciwnowotworowego w ośrodku onkologicznym. W wypadku chorych z różnych przyczyn nie kwalifikujących się do takiego leczenia, do zgłoszenia może dojść dopiero na etapie śmierci chorego. Z tej perspektywy różnica pomiędzy liczbą zgonów i liczbą zachorowań jest dobrą ilustracją tego, jak wymagająca i trudna jest to choroba. Niejednoznaczne objawy, powikłania spowodowane obecnością choroby nowotworowej, wyzwania związane ze stanem i obciążeniami chorego to tylko jedna strona tej choroby. Z drugiej mamy możliwości współczesnej diagnostyki, poprawę postępowania chirurgicznego oraz chemioterapii pooperacyjnej oraz niewielki, ale jednak, postęp w leczeniu bardziej zaawansowanych przypadków chorych na raka trzustki. W efekcie część chorych, u których rozpoznano raka trzustki w mniej zaawansowanym stadium, może się cieszyć wieloletnim przeżyciem przypadku skojarzenia leczenia chirurgicznego z intensywną chemioterapią odsetek chorych przeżywających 5 lat może przekraczać 40%) Także w przypadkach chorych z zaawansowanym rakiem trzustki, z obecnością przerzutów do innych narządów, zastosowanie współczesnych schematów chemoterapii może znacznie wydłużyć życie chorych. Chociaż tempo postępu w zakresie leczenia raka trzustki pozostawia wiele do życzenia i ma charakter raczej ewolucji niż rewolucji, pozostaje liczyć że wkrótce będziemy mogli zaproponować wszystkim chorym na raka trzustki skuteczniejsze metody leczenia. Integralnym elementem poprawy rokowania jest także poprawa w zakresie wiedzy społeczeństwa na temat objawów związanych z rakiem trzustki, konieczności reagowania na długo utrzymujące się nawet nietypowe objawy, sposobu dalszej diagnostyki i ewentualnego leczenia. Liczymy, że artykuł ten dostarczy Państwu, w miarę w przystępny sposób, najistotniejszych elementów wiedzy z tego zakresu.

1. Objawy raka trzustki

Objawy związane z rakiem trzustki, jak wspomniano wcześniej, często są niecharakterystyczne i przez długi okres czasu mogą być mało nasilone. Jest to jeden z czynników odpowiadających za częste rozpoznawanie tej choroby w stadium zaawansowanym. Jednocześnie żaden z opisywanych objawów nie występuje wyłącznie w raku trzustki – pojawiają się także przy innych problemach z trzustką, drogami żółciowymi czy innymi elementami przewodu pokarmowego. Najbardziej charakterystyczne objawy związane z rakiem trzustki, czyli żółtaczka i ból w nadbrzuszu, pojawiają się dopiero kiedy zmiana nowotworowa w obrębie trzustki osiągnie znaczne rozmiary i zablokuje mechanicznie drogi żółciowe (żółtaczka) lub zacznie uciskać lub naciekać splot trzewny, czyli zgromadzenie wrażliwych nerwów, znajdujących się do tyłu od trzustki, powodując ból. Bardzo często w momencie pojawienia się żółtaczki i bólu obecne są już także przerzuty odległe. Żółtaczka, czyli nagromadzenie się w osoczu krwi bilirubiny, która prawidłowo powinna zostać wydzielona do przewodu pokarmowego przez drogi żółciowe, najwcześniej widoczna jest pod postacią zażółcenia twardówek oczu i dopiero wraz z upływem czasu pojawia się charakterystyczne zażółcenie skóry (która może przybrać barwę od woskowo-żółtej, przez wyraźnie żółtą – cytrynową, aż po ciemno pomarańczową). Problemom z wydzielaniem żółci do przewodu pokarmowego towarzyszy także odbarwienie koloru stolca, który staje się prawie biały (kredowy), oraz ciemniejsza barwa moczu (ciemno-pomarańczowa do brązowej). Zazwyczaj to żółtaczka jest tym objawem, który skłania chorego do poszukiwania pomocy medycznej, a na pewno jest objawem, którego nie należy bagatelizować. Drugi ze wspominanych najbardziej charakterystycznych objawów to ból w nadbrzuszu. Opisywany zazwyczaj jako tępy lub gniotący, rzadziej ostry. Typowo ma nasilenie od umiarkowanego do silnego, a jego narastanie może korelować z wielkością guza trzustki, choć zdarzają się przypadki bezbolesnych guzów o znacznych wymiarach. Ból obecny jest stale i niezależnie od posiłków czy pozycji ciała, co odróżnia go od bólu związanego z innymi patologiami w nadbrzuszu. Należy zwrócić uwagę, że przy naciekaniu przez raka trzustki pobliskich narządów, takich jak żołądek czy dwunastnica, może pojawić się ból o odmiennej charakterystyce, bardziej typowej dla patologii naciekanego narządu.

Mniej specyficzne, ale bardzo częste, objawy to: utrata masy ciała i brak apetytu, nudności i odbijania, problemy trawienne,biegunki, okresowo występujące stany podgorączkowe/gorączka bez towarzyszących objawów infekcji. Najczęstszym z tych objawów jest nieintencjonalna utrata masy ciała, która dotyka prawie wszystkich chorych na raka trzustki, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby. Ubytek masy ciała może być znaczny i przekraczać 20% wartości wyjściowej. Chociaż utraty masy ciała wydaje się na pierwszy rzut oka wynikać jedynie ze zmniejszonego spożycia kalorii, w rzeczywistości krytycznym elementem tego procesu są zaburzenia mechanizmów hormonalnych stojących za prawidłową regulacją masy ciała. W następstwie zaburzenia regulacji tych mechanizmów dochodzi do pobudzenia procesów katabolicznych, związanych z nadmiernym wykorzystywaniem zgromadzonych w organizmie zapasów węglowodanów, białek i tłuszczy, przy zablokowaniu procesów odtwarzania tych zasobów. Najbardziej charakterystycznym elementem tego procesu jest utrata masy mięśniowej ciała, prowadząca do stanu nazywanego sarkopenią, z wtórnym do tego zmniejszeniem aktywności fizycznej oraz odczuwanym stale zmęczeniem. Niestety, większa utrata zarówno ogólnej masy ciała, jak również masy mięśniowej, skorelowana jest z gorszym rokowaniem. Wspomnianym wcześniej elementem utraty masy ciała jest brak apetytu czy uczucie wczesnej sytości, prowadzące do zmniejszenia liczby przyjmowanych kalorii, a także zmiana dotychczasowych preferencji żywieniowych, z dość charakterystyczną dla chorób nowotworowych niechęcią do produktów mięsnych. Jeżeli nałożymy na to pojawiające się czasem, z powodu obecności zmiany w obrębie trzustki i ewentualnych nacieków na pobliskie narządy, nudności i odbijania, a także pogorszenie jakości trawienia tłuszczy, zwane zewnątrzwydzielniczną niewydolnością trzustki, mamy do czynienia z mechanizmem prowadzącym w tempie lawinowym do głębokiego niedożywienia, nazywanego kacheksją (czasem nazywaną zespołem kacheksja-anoreksja). Stan ten jest zarówno objawem, jak też powikłaniem raka trzustki, i może pojawiać się na różnych etapach choroby. Stanowi przyczynę zgonu istotnego odsetka chorujących na raka trzustki, nawet pomimo braku progresji samej choroby nowotworowej. Niestety nie ma specyficznych możliwości leczenia tego objawów/powikłania, a ewentualne poprawa stanu odżywienia chorego nie zawsze jest możliwa, mimo intensywnego postępowania żywieniowo-terapeutycznego. Stany podgorączkowe czy gorączka przy braku objawów infekcji często są związane z zaawansowanym już procesem nowotworowym, pojawiają się okresowo i typowo w godzinach popołudniowych lub wieczornych. Występują częściej u chorych ze zmianami przerzutowymi w wątrobie, bądź innych narządach odległych. Jest to jednocześnie jeden z mniej charakterystycznych objawów raka trzustki, pojawia się także przy obecności innych nowotworów, ale jeżeli utrzymuje się przewlekle i wykluczono ogniska aktywnej infekcji, powinien budzić czujność onkologiczną. U części chorych jednym z objawów związanych z rakiem trzustki może być pojawienie się cukrzycy, przy czym to nie sam proces nowotworowy powoduje podwyższone wartości glukozy w surowicy, a spowodowane nowotworem uszkodzenie miąższu trzustki, w tym wysp trzustkowych odpowiadających za produkcję insuliny.Prowadzi to do względnego lub bezwzględnego niedoboru insuliny i rozwinięcia cukrzycy. Na szczęście większość nowo rozpoznanych przypadków cukrzycy nie ma nic wspólnego z rakiem trzustki, ale wskazane jest wykazanie w tej populacji chorych dodatkowej czujności onkologicznej ze szczególnym uwzględnieniem raka trzustki.

• Diagnostyka raka trzustki

Skąpe i nietypowe na wczesnym etapie choroby objawy są jednym z głównych wyzwań w diagnostyce raka trzustki. Stanowią też jedną z przyczyn późnego rozpoznawania choroby, ograniczającego możliwości leczenia. Niemniej, jak w przypadku większości chorób, podstawowym elementem diagnostyki jest prawidłowo zebrany wywiad lekarski oraz badanie fizykalne. Jest to podstawa do zaplanowania dalszej szczegółowej diagnostyki lub pokierowania chorego do odpowiedniego specjalisty czy placówki. W niektórych przypadkach nawet tak prosty proces jak wywiad chorobowy, uwzględniający rodzinne obciążenie występowaniem nowotworów i sugerujący nosicielstwo dziedzicznych mutacji w genach BRCA1/2, może stanowić wstęp do istotnych decyzji co do dalszej szczegółowej diagnostyki genetycznej, mającej bezpośredni wpływ na dobór leczenia systemowego. Wstępny etap diagnostyki uzupełniają także badania laboratoryjne, obejmujące morfologię, biochemię i markery nowotworowe. Diagnozie raka trzustki może towarzyszyć niedokrwistość (anemia), zarówno z powodu ostrego czy przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego, jak i z powodu samej obecności nowotworu – mówimy wówczas o niedokrwistości w przebiegu choroby nowotworowej. W badaniach biochemicznych możemy stwierdzić wtórne wykładniki zaburzenia drożności dróg żółciowych, takie jak wzrost stężenia bilirubiny i fosfatazy alkalicznej, które towarzyszą żółtaczce. Wykrycie wzrostu stężeń markerów nowotworowych, zazwyczaj Ca19.9 oraz CEA, może nasuwać podejrzenie aktywnej choroby nowotworowej, chociaż należy podkreślić, że ich wzrost jest jedynie wskazówką diagnostyczną, gdyż pojawia się także w choroba nienowotworowych. Typowym dla raka trzustki markerem nowotworowym jest Ca19.9, który potrafi być użyteczny także w monitorowaniu skuteczności leczenia – jego normalizacja po leczeniu chirurgicznym jest pożądana, a istotny spadek podczas chemioterapii często koreluje z odpowiedzią radiologiczną i rokowaniem. Jednocześnie u części chorych, niezależnie od stopnia zaawansowania raka trzustki, stężenie markerów nowotworowych może pozostawać prawidłowe. Wraz z upowszechnieniem się diagnostyki ultrasonograficznej badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej stało się  integralnym elementem diagnostyki wstępnej i często umożliwia szybkie postawienie podejrzenia choroby nowotworowej, czy to z powodu stwierdzenia guza w obrębie trzustki czy to z powodu wykrycia zmian wtórnych w obrębie wątroby. Niestety, z uwagi na położenie trzustki i jej trudne uwidocznienie w badaniu USG, nie jest o badanie które wyklucza obecność choroby nowotworowej. Kliniczny obraz sugerujący chorobę nowotworową w obrębie trzustki wymaga dalszej diagnostyki nawet przy prawidłowym obrazie badania USG.

Podstawą pogłębionej diagnostyki są dokładniejsze badania obrazowe: tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (RM). Pozwalają one  na dokładniejsze niż w badaniu ultrasonograficznym uwidocznienie trzustki i zmian w jej obszarze. Dodatkowo, badania obrazowe obejmujące jamę brzuszną, miednicę mniejszą oraz klatkę piersiową umożliwiają określenie stopnia zaawansowania raka trzustki, co ma krytyczne znaczenie dla dalszego leczenia, zwłaszcza w wypadku wykrycia przerzutów odległych. W zakresie samej trzustki badanie TK czy RM umożliwia ocenę resekcyjności, czyli odpowiada na pytanie czy chory, przy braku obecności przerzutów odległych, jest kandydatem do leczenia chirurgicznego. Jeżeli badania obrazowe uwidoczniły poza trzustką niejednoznaczne zmiany, podejrzewane o przerzutowy charakter, pomocnym badaniem może być pozytonowa tomografia emisyjna (PET-CT). Jednocześnie nie jest to badanie będące elementem rutynowej diagnostyki raka trzustki i nie jest wskazane w każdym przypadku. Badaniem o zdecydowanie większej roli jest endoskopowa ultrasonografia (EUS) trzustki. Jest to badanie, w którym przy pomocy endoskopu wprowadzonego do żołądka i dwunastnicy wykonuje się badanie ultrasonograficzne trzustki od strony przewodu pokarmowego. Umożliwia to bardzo dobre uwidocznienie zmiany w obrębie trzustki oraz relacji tej zmiany z otaczającymi trzustkę naczyniami i narządami. W trakcie tego badania można także wykonać pod kontrolą EUS biopsję, czyli pobranie  fragmentu tkanki nowotworowej do badania histopatologicznego. Często wskazane jest także wykonanie endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW), w której można uwidocznić przeszkody w obrębie dróg żółciowych prowadzące do żółtaczki, w tym nacisk ewentualnego guza. Jednocześnie można wykonać protezowanie dróg żółciowych, czyli wprowadzenia protezy w zwężone miejsce, co umożliwia prawidłowy odpływ żółci, a w konsekwencji prowadzi do ustąpienia żółtaczki.

Ostateczne postawienie rozpoznania raka trzustki wymaga oceny mikroskopowej wyciętej zmiany lub jej fragmentu, pobranego w ramach  biopsji. Jak już wspomniano, biopsję często pobiera się pod kontrolą EUS, ale można wykonywać biopsje przezskórnie – zarówno zmian w trzustce, jak też zmian przerzutowych. W przypadku chorych na raka trzustki z obecnością przerzutów w wątrobie, często wykonuje się biopsję właśnie zmian przerzutowych, gdyż łatwiej jest pobrać do badania fragment zmiany przerzutowej z wątroby niż z pierwotnego guza znajdującego się w trzustce. Aby trafić igłą w odpowiednią zmianę, biopsje wykonuje się pod kontrolą USG, TK lub MR. Ocena mikroskopowa, nazywająca się profesjonalnie badaniem histopatologicznym, polega na obejrzeniu przez lekarza patomorfologa przygotowanych z pobranej tkanki preparatów, często poddanych specjalistycznym barwieniom, mającym ułatwić postawienie rozpoznania. Jest to krytycznie ważny, ale często niedoceniany, element diagnostyki choroby nowotworowej. Badanie histopatologiczne jest wymagane przed ewentualną chemioterapią oraz radioterapią. Często wykonuje się je także w przypadku wykrycia guza trzustki o niejednoznacznym czy nietypowym charakterze w badaniach obrazowych, tak aby uniknąć dużego zabiegu operacyjnego u chorych bez choroby nowotworowej. Jednocześnie w przypadku resekcyjnego guza trzustki o typowym obrazie radiologicznym i klinicznym, badanie histopatologiczne nie zawsze jest wymagane przed leczeniem operacyjnym.

1. Leczenie raka trzustki

Po rozpoznaniu raka trzustki lub postawienia podejrzenia takiego rozpoznania, postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne. Niestety, jest to możliwe u mniej niż 20% wszystkich chorych na raka trzustki. U pozostałych chorych leczenie operacyjne jest niemożliwe albo z powodu miejscowego zaawansowania nowotworu, uniemożliwiającego całkowite wycięcie zmiany (około 20-30% chorych), albo z powodu obecności przerzutów odległych, kiedy zabieg operacyjny nie jest w stanie doprowadzić do wyleczenia (około 50% chorych). Jednocześnie wiemy, że w przypadku resekcyjnego raka trzustki zastosowanie leczenia skojarzonego, a dokładnie dodatek chemioterapii pooperacyjnej, zdecydowanie poprawia rokowanie chorych. Leczenie skojarzone jest szczególnie istotne w wypadku chorych na miejscowo zaawansowanego nieresekcyjnego raka trzustki bez przerzutów odległych. W tej grupie chorych intensywne leczenie chemioterapią, czasem z dodatkiem radioterapii, może doprowadzić u niektórych chorych do uresekcyjnienia zmiany. Dostępne dane sugerują, że takie skojarzone leczenie przedoperacyjne, a następnie zabieg operacyjny, związane są ze zdecydowanie lepszych rokowaniem. W przypadku obecności choroby przerzutowej podstawową metodą leczenia jest chemioterapia, zależnie od potrzeb uzupełniana o radioterapię (np. w przypadku źle kontrolowanego bólu nowotworowego) lub zabiegi chirurgiczne o charakterze paliatywnym (np. w wypadku niedrożności przewodu pokarmowego). Wybór właściwego leczenia jest ściśle uzależniony od stopnia zaawansowania choroby. Niestety, nawet optymalna sekwencja postępowania nie daje pewności co do wyleczenia, a ryzyko nawrotu pozostaje wysokie u wszystkich chorych leczonych radykalnie.

Podstawowymi metodami leczenia raka trzustki z zakresu chirurgii są zabiegi usunięcia części (pankreatoduodenektomia sposobem Whipple’a albo dystalna resekcja trzustki) lub całej trzustki (pankreatektomia całkowita). Kryterium definiującym możliwość lub brak możliwość leczenia operacyjnego jest relacja położenia guza względem okolicznych naczyń – tętnic i żył. Niektórych z naczyń przebiegających w okolicy trzustki, takich jak tętnica krezkowa górna, pień trzewny czy tętnica wątrobowa, nie można usunąć, co w wypadku ich naciekania uniemożliwia wykonanie resekcji. Czasem resekcja jest możliwa jedynie w połączeniu ze skomplikowanymi zabiegami naczyniowymi, tak aby umożliwić całkowite wycięcie guza przy jednoczesnym zachowaniu lub zrekonstruowaniu nacieczonych struktur naczyniowych. Decyzję o zakresie leczenia operacyjnego podejmuje się w także na podstawie położenia guza w obrębie trzustki – jeżeli zmiana położona jest w obrębie głowy trzustki (część trzustki położona bardziej po prawej stronie, bliżej wątroby) najczęściej wybieranym zabiegiem jest pankreatoduodenektomia, w wypadku zmian położonych w trzonie trzustki (środkowa część trzustki) nieco częściej niż resekcję dystalną wykonuje się pankreatoduodenektomia, natomiast w wypadku zmian położonych w ogonie trzustki (część trzustki bardziej po lewej stronie ciała, bliżej śledziony) wykonuje się, o ile to możliwe, resekcje dystalną. Pankreatektomia całkowita jest zabiegiem najbardziej inwazyjnym, ale też bywa jedynym dającym nadzieję na całkowite (radykalne) usunięcie zmiany nowotworowej. Elementem każdego z wyżej wymienionych zabiegów jest też wykonanie limfadenektomii, czyli usunięcia regionalnych węzłów chłonnych – są to często pierwsze miejsca, w których pojawiają się przerzuty raka trzustki i ocena ich zajęcia jest ważnym czynnikiem rokowniczym. Niestety, każdy rodzaj leczenia operacyjnego w zakresie raka trzustki związany jest z rozległymi zabiegami, obarczonymi dużym ryzykiem powikłań oraz realnym ryzykiem zgonu okołooperacyjnego. Część powikłań ma charakter ostry lub podostry, tak jak powikłania infekcyjne czy powstanie przetoki. Jednocześnie cześć powikłań ma charakter przewlekły, wynikający z braku adekwatnej funkcji hormonalnej (np. cukrzyca) i trawiennej (np. przewlekłe biegunki czy zespoły złego wchłaniania) po resekcji całości lub części trzustki. Jest to jedna z wielu przyczyn, dla których opieka nad chorymi na raka trzustki w trakcie radykalnego leczenia  wymaga postępowania wielodyscyplinarnego, czyli współpracy zespołowej lekarzy różnych specjalności, pielęgniarek, dietetyków, fizjoterapeutów, psychologów i innych zawodów medycznych. Niestety, nawet udany i niepowikłany zabieg operacyjny nie daje gwarancji wyleczenia – do nawrotu choroby, głównie pod postacią przerzutów odległych, dochodzi u większości operowanych chorych. Z tej przyczyny praktycznie wszyscy chorych leczeni operacyjnie, o ile ich stan zdrowotny pozwoli, powinni mieć zaproponowane leczenie uzupełniające. Zależnie od stopnia zaawansowania, stanu sprawności, obciążeń internistycznych oraz powikłań zabiegu można zaproponować chorym różne schematy chemioterapii – od stosunkowo prostych i nieźle tolerowanych schematów zawierających pojedyncze leki, poprzez bardziej skomplikowane schematy dwulekowe, aż do złożonych i najbardziej skutecznych schematów wielolekowych. Zastosowanie chemioterapii pooperacyjnej związane jest z istotną poprawą rokowania i zmniejszeniem ryzyka nawrotu choroby. Jednocześnie nie jest to leczenie łatwe, zwłaszcza przy zastosowaniu schematów wielolekowych, i może spowodować istotne powikłania. Wybór leczenia pooperacyjnego wymaga dużo rozwagi, a jego poprowadzenie ostrożności. Na szczęście większość chorych jest w stanie ukończyć zaplanowaną chemioterapię. Wszyscy chorzy, niezależnie od rodzaju operacji i stosowanego leczenia uzupełniającego, powinni pozostać pod regularnym nadzorem onkologicznym.

Sposób postępowania w miejscowo zaawansowanym nieresekcyjnym raku trzustki bez przerzutów odległych jest tematem dość kontrowersyjnym i brakuje jednoznacznych wytycznych, jak leczyć tą grupę chorych. Wiemy, że u części chorych po intensywnym leczeniu wielolekowymi schematami chemioterapii, czasem z dodatkiem radioterapii, uda się przeprowadzić radykalny zabieg operacyjny, choć może to wymagać  skomplikowanych procedur naczyniowych. Jednocześnie u większości chorych nawet intensywne leczenie nie doprowadzi do możliwości radykalnego leczenia i aktualnym pozostaje pytanie, czy wszyscy chorzy odniosą korzyść z tak intensywnego, a przez to toksycznego, leczenia. Brakuje też danych pokazujących jaki rodzaj leczenia (samodzielna wielolekowa chemioterapia czy połączenia chemioterapii z radioterapią) daje największą szansą na skuteczne leczenia operacyjne. Sprawia to, w połączeniu z wymaganymi czasem zabiegami naczyniowymi, że chorzy tacy powinni być konsultowani przede wszystkim w ośrodkach z dużym doświadczeniem w  takim leczeniu.

Niestety, większość chorych z rakiem trzustki diagnozowanych jest w stadium choroby przerzutowej. Na tym etapie rak trzustki jest chorobą nieuleczalną, o złym rokowaniu. Wiemy jednocześnie, że zastosowanie chemioterapii, zwłaszcza wielolekowej, związane jest z wydłużeniem przeżycia chorych na przerzutowego raka trzustki. Postęp jaki dokonał się w tym zakresie na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat nie jest olbrzymi, ale doprowadził do istotnej poprawy rokowanie. Dobór chemioterapii paliatywnej uzależniony jest od wieku chorego, jego obciążeń internistycznych, stanu sprawności, stanu odżywienia oraz dotychczasowego leczenia. Chorzy w optymalnej formie i bez obciążeń są kandydatami do wielolekowych schematów chemioterapii – najczęściej stosowanego schematu FOLFIRINOX, obejmującego połączenie oksaliplatyny, irinotekanu, lewofoliku lub leukoworyny, oraz 5-fluorouracylu, albo alternatywnego schematu łączącego gemcytabiną z nab-paklitakselem. Zastosowaniu intensywnej chemioterapii towarzyszą niestety częste działania niepożądane: osłabienie, nudności, wymioty, biegunka, zaburzenia czucia w obrębie dłoni i stóp. Większość z nich ma charakter samoograniczający się i ustępuje lub przynajmniej ulega poprawie w razie przerwania chemioterapii lub zastosowania leków wspomagających. Zastosowanie schematów wielolekowych związane jest z najlepszym rokowaniem i możliwością przeżycia dłuższego niż 12 miesięcy. Alternatywnie, dla chorych nie kwalifikujących się do zastosowania schematów wielolekowych, można zastosować chemioterapię pojedynczymi cytostatykami – gemcytabiną lub 5-fluorouracylem. Leczenie takie jest zdecydowanie mniej obciążające, choć ma mniejszy wpływ na czas przeżycia chorych. W przypadku chorych w starszym wieku, z licznymi obciążeniami internistycznymi lub w złym stanie sprawności mniej intensywne leczenie jest postępowanie z wyboru. Nie wszyscy chorzy są kandydatami do chemioterapii, gdyż nie wszystkim chorym będzie ona w stanie pomóc – zastosowane leczenie nie może stać się dla chorego bardziej dokuczliwe od same choroby nowotworowej, a jest to realne ryzyko u części chorych. W wypadku niepowodzenia chemioterapii I rzutu u wybranych chorych należy rozważyć II rzut chemioterapii, z zastosowanie innych niż początkowo schematów chemioterapii. Kwalifikacja do II rzutu leczenia wymaga jednak dużo rozwagi, gdyż dla wielu chorych, z uwagi na obciążenie spowodowane postępem choroby, korzyść z kolejnego rzutu leczenia będzie stosunkowo niewielka. Dość rzadką, ale istotną grupą, pozostają chorzy obciążeni dziedzicznymi mutacjami BRCA1/2. W przypadku takich chorych wskazane jest zastosowanie schematów chemioterapii zawierających specyficzne cytostatyki, nazywane pochodnymi platyny. Jest to też grupa chorych, u których po wstępnej chemioterapii można rozważyć leczenia podtrzymujące lekami ukierunkowanymi molekularnie, zwanymi inhibitorami PARP. Niestety, poza wspomnianą wyżej grupą chorych z dziedzicznymi mutacjami BRCA1/2, żadne leki ukierunkowane molekularnie czy immunoterapia nie okazały się skuteczne u chorych na raka trzustki. Toczą się cały czas liczne badania naukowe, ale na dzień dzisiejszy podstawą postępowania u chorych na przerzutowego raka trzustki pozostaje chemioterapia

Opisując postępowanie u chorych na zaawansowanego raka trzustki nie można pominąć roli leczenia objawowego, czyli leczenia bólu oraz innych objawów związanych z obecnością choroby nowotworowej. U wszystkich chorych z rakiem trzustki z bólem należy zastosować intensywne leczenie przeciwbólowe, zazwyczaj wymagające zastosowania leków opioidowych i licznych koanalgetyków. Część chorych może być kandydatami do zabiegowego leczenia bólu, na przykład pod postacią neurolizy splotu trzewnego, a u części można rozważyć także radioterapię paliatywną. Udowodniono, że wczesne włączenie opieki paliatywnej u chorych z rakiem trzustki związane jest z lepszą kontrolą objawów choroby i poprawą jakości życia. Także w warunkach Polski chorzy z zaawansowanym rakiem trzustki mogą odnieść korzyść z integracji wielokierunkowej opieki – współdziałania Poradni i Oddziałów Onkologicznych, Poradni i Oddziałów Medycyny Paliatywnej, Poradni Leczenia Bólu, Poradni Chorób Metabolicznych, Poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej, Poradni Psychologicznych/Psychiatrycznych, Hospicjów Domowych, Hospicjów Stacjonarnych i innych. Opieka nad chorymi z rakiem trzustki jest trudna i wymagająca, z uwagi na różnorodność powodowanych przez chorobę objawów i różnorodność problemów, jakie w trakcie choroby mogą się pojawić. Niestety, nie ma prostego schematu postępowania aktualnego zawsze dla wszystkich chorych. Skuteczna opieka nad chorymi z rakiem trzustki wymaga indywidualizowanego postępowania, we wszystkich jego aspektach.

1. Podsumowanie

Rak trzustki, tak jak większość nowotworów złośliwych, jest chorobą obarczoną niekorzystnym rokowaniem i wymagającą intensywnego, wielodyscyplinarnego leczenia. Stanowi rosnący problem epidemiologiczny, zwłaszcza w obliczu poprawy rokowania chorych na inne nowotwory przy względnie niewielkiej poprawie rokowanie chorych na raka trzustki. Brak charakterystycznych objawów, trudności diagnostyczne i często agresywny wzrost choroby powodują, że większość przypadków raka trzustki jest rozpoznawana w zaawansowanym stadium choroby, z ograniczonymi możliwościami postępowania. Stąd istotne jest zachowanie czujności onkologicznej, tak aby wdrożyć adekwatne metody diagnostyczne na wcześniejszym etapie choroby, co może przełożyć się na większe możliwości leczenia. To właśnie poprawa diagnostyki, wraz ze stopniową poprawą jakości leczenia onkologicznego, dają nadzieję na lepsze wyniki leczenia chorych na raka trzustki. Liczymy, że większa świadomość społeczeństwa w zakresie objawów, diagnostyki i leczenia raka trzustki będzie czynnikiem pomocniczym w procesie tych zmian, tak jak liczymy że niniejszy artykuł dostarczył czytelnikom podstawowej wiedzy w tym zakresie, choć życzymy wszystkim, aby nie było konieczności zastosowania tych informacji w praktyce.

Bibliografia:

1. Baza danych Krajowego Rejestru Nowotworów, https://onkologia.org.pl. Dostęp: 1 sierpnia 2023.
2. Wyrwicz i inni, „Rak trzustki – kompendium”, wyd. 2018.
3. Gajewski i inni, „Interna Szczeklika”, wyd. XIV.
4. Krzakowski i inni, „Onkologia kliniczna – tom II”, wyd. 2023.