Jolanta Meller,
Kierownik Działu Obsługi Ambulatoryjnej i Rejestracji
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej -Curie,
PIB, Warszawa

CZY MOŻNA SIĘ PRZYGOTOWAĆ DO PLANOWANEGO LECZENIA?

Podczas wizyty w gabinecie specjalisty w którym to proponowany i omawiany jest plan leczenia pacjenta możemy się spotkać z propozycją skierowania do Poradni Prehabilitacji. Pojęcie nowe i dla większości pacjentów i ich bliskich niezrozumiałe. Historycznie określenie prehabilitacja w literaturze medycznej pojawiło się po raz pierwszy w 1946 roku i dotyczyło poprawy wyników odzyskania sprawności przez żołnierzy. Koncepcja prehabilitacji w dzisiejszym rozumieniu tego pojęcia pojawiła się w połowie lat 80. i dotyczyła przygotowania sportowców celem minimalizacji ryzyka urazów i ich następstw. Natomiast pierwszy artykuł, w którym pojęcie prehabilitacji dotyczyło pacjentów, dokładnie ćwiczeń przygotowujących do zabiegów operacyjnych i pobycie na oddziałach intensywnej terapii, ukazał się w roku 2002. Ostatnie lata to bardzo szybki rozwój tej dziedziny w medycynie.

Co to jest prehabilitacja?

Prehabilitacja -to szerokie pojęcie oznaczające wcześniejsze przygotowanie organizmu do ciężkiego wysiłku, związanego z dużym obciążeniem fizycznym i energetycznym. To działanie profilaktyczne, mające na celu stworzenie rezerwy czynnościowej i metabolicznej celem lepszej tolerancji spodziewanego wysiłku i obciążenia. W ostatnich latach pojęcie to staje się coraz bardziej popularne w medycynie i oznacza optymalne, wielokierunkowe przygotowanie pacjenta do leczenia, najczęściej operacyjnego dla poprawy jego stanu ogólnego,  dla lepszego przebiegu pooperacyjnego. Działanie takie ma na celu zmniejszenie ryzyka powikłań, skrócenie czasu hospitalizacji, osiągnięcia w jak najkrótszym czasie jak najwyższej jakości życia.

Cel ten chcemy osiągnąć poprzez jak najlepsze zagospodarowanie czasu od postawienia diagnozy do rozpoczęcia leczenia i doprowadzenie pacjenta do możliwie najlepszej kondycji zdrowotnej, by pomóc mu znieść trudy terapii, skrócić rekonwalescencję i jak najszybciej wrócić do zdrowia.

Coraz częściej ośrodki o profilu onkologicznym tworzą w strukturach Przychodni Poradnie Prehabilitacji, w których to pacjenci są przygotowywani do długotrwałego leczenia onkologicznego. Celem prehabilitacji pacjentów onkologicznych jest doprowadzenie chorych do jak najlepszego stanu zdrowia przed planowaną, najczęściej długotrwałą i złożoną terapią onkologiczną. Prehabilitacja onkologiczna rozumiana jako przygotowanie chorego do leczenia onkologicznego, pochodzi sprzed mniej więcej 10 lat. W tym okresie pojawiły się pierwsze badania naukowe dotyczące tej formy rehabilitacji. Prehabilitacja to jak najlepsze, wielokierunkowe przygotowanie pacjenta do leczenia onkologicznego. Pacjent, który zostanie skierowany do Poradni Prehabilitacyjnej może spodziewać się m.in.: programu ćwiczeń prehabilitacyjnych dobieranych indywidualne dla pacjenta z uwzględnieniem rozpoznania, aktualnego stanu fizycznego oraz ograniczeń wynikających z chorób współistniejących, konsultacji dietetycznej opartej o szczegółowy wywiad zdrowotno-żywieniowy wraz z zaleceniami żywieniowymi dostosowanymi do potrzeb konkretnych terapii onkologicznych (np. przed i po operacji w obrębie jamy brzusznej), wsparcia w zakresie eliminacji nałogów, szczególnie palenia tytoniu, spotkania i konsultacji z psychoonkologiem mającej na celu wzmocnienie odporności psychicznej pacjenta na początku długiej drogi, którą będzie musiał przebyć podczas terapii nowotworowej.

Elementy prehabilitacji

Prehabilitacja to działanie kompleksowe, obejmujące cztery podstawowe elementy:

• Przygotowanie żywieniowe.

Stosowanie odpowiednio dobranej diety, w tym preparatów żywieniowych i suplementów, celem wyrównania niedoborów żywieniowych, zwłaszcza u pacjentów niedożywionych i wyniszczonych trwającą chorobą. Operowanie chorego z ciężkim niedożywieniem to znaczne zwiększenie wszystkich powikłań. Najczęściej dotyczy to chorych onkologicznych. Odpowiednie przygotowanie żywieniowe dotyczyć jednak powinno znacznie większej grupy pacjentów. Tak zwane żywienie immunomodulacyjne może być stosowane również u pacjentów bez nasilonych deficytów żywieniowych, na przykład u pacjentów poddanych zabiegom operacyjnym w obrębie przewodu pokarmowego.

Korzyści dla pacjenta wynikające z prawidłowego żywienia:

• zapobieganie niedożywieniu i związanym z nim powikłaniom (anemia, spadek odporności, uczucie osłabienia, niekontrolowana utrata wagi),
• stymulacja sił obronnych organizmu,
• dostarczenie organizmowi optymalnej dawki energii oraz składników odżywczych,
• zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych

• Ćwiczenia fizyczne.

Odpowiednio dobrane ćwiczenia mają na celu poprawę ogólnej wydolności organizmu. Często stosunkowo krótki czas pomiędzy rozpoznaniem a zabiegiem uniemożliwia bardziej zaawansowane ćwiczenia, jednakże można w ciągu nawet kilku dni nauczyć pacjentów odpowiedniego toru oddechowego czy prozaicznych czynności jak wstawanie z łóżka po zabiegu czy stabilizacja powłok brzusznych przy kaszlu. Wdrożenie odpowiednich ćwiczeń, nawet w niewielkim zakresie wspomaga procesy anaboliczne, a więc pomagające przywrócić utraconą masę ciała czy wspomóc gojenie. Szczególnie ważne w przypadku leczenia onkologicznego w obszarze chirurgii, onkologii i radioterapii. Bardzo istotną rolę odgrywają ćwiczenia fizyczne u pacjentów otyłych przygotowywanych do zabiegów planowych (endoprotezy, operacje przepuklin, chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna, chirurgia bariatryczna).

Korzyści dla pacjenta wynikające z wdrożenia aktywności fizycznej:

• zmniejszenie ograniczeń wydolności organizmu po zabiegach chirurgicznych, sesjach napromieniań i cyklach leczenia chemioterapią,
• ograniczenie osłabienia czy zwłóknienia tkanek i narządów,
• zoptymalizowanie wydolności organizmu i możliwości układu oddechowego,
• zapobieganie zjawisku hipokinezji – czyli niedoboru lub całkowitego braku aktywności fizycznej.

• Wsparcie psychologiczne.

Wsparcie psychologiczne w tym procesie jest istotne i szczególnie ważne u chorych onkologicznych. Ma ono na celu nie tylko lepsze zrozumienie istoty leczenia, ale również redukcję strachu, stresu przed procedurami medycznymi, Występuje zazwyczaj oraz towarzyszy leczeniu operacyjnemu czy onkologicznemu. To bardzo ważny element wsparcia, albowiem lęk i stres to czynniki nie tylko pogarszające samopoczucie chorego i jego tzw. jakość życia, ale również istotnie wpływające na wyniki leczenia. Profesjonalne wsparcie specjalisty pozwala ograniczyć lęk pacjenta, co nie tylko poprawia jego komfort, ale jest też wymiernym elementem ułatwiającym przeprowadzenie samego zabiegu operacyjnego, jak również zmniejszenie ryzyka powikłań na przykład pooperacyjnych.

Korzyści dla pacjenta wynikające ze wsparcia psychologa:

• pomoc we wprowadzenia zmian w myśleniu o sobie, w dbaniu o siebie, zmian w codziennych nawykach służących przywracaniu zdrowia,
• zwiększenie samowiedzy oraz motywacji do działania,
• wzmocnienie odporności psychicznej pacjenta na początku długiej drogi, którą będzie musiał przebyć podczas terapii nowotworowej.

• rezygnację z nałogów.

Bardzo istotna jest również rezygnacja z nałogów, szczególnie palenia papierosów, które stanowią jeden z najistotniejszych czynników ryzyka powikłań pooperacyjnych, zarówno bezpośrednich (zapalenie płuc, zakażenie miejsca operowanego), jak i pośrednich (dłuższe pobyty szpitalne, większe ryzyko nieszczelności zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego). Pacjenci przed zabiegiem, zwłaszcza planowym, powinni być dokładnie poinstruowani o konieczności zaprzestania palenia i otrzymać odpowiednie wsparcie.

Korzyści dla pacjenta wynikające z rzucenia palenia tytoniu:

• krótszy czas leczenia ran pooperacyjnych,
• zmniejszone ryzyko pooperacyjnych powikłań, takich jak: infekcje dróg oddechowych, przetoki oskrzelowo-płucne czy powikłania sercowo-naczyniowe,
• zwiększenie skuteczności radioterapii i zmniejszenie jej skutków ubocznych w postaci stanów zapalnych błon śluzowych jamy ustnej, przełyku i oskrzeli,
• zmniejszenie ryzyka zapalenia płuc, martwicy kości i tkanek miękkich zmniejszenie ryzyka przerzutów raka i wznowy.

Specjaliści w Poradni Prehabilitacji

Działania w obszarze prehabilitacji będą możliwe tylko i wyłącznie gdy zostaną opartej na współpracy zespołu specjalistów. Zespoły te stanowią obok lekarzy, pielęgniarek przede wszystkim farmaceuci, psychologowie, fizjoterapeuci, dietetycy, a gdy istniej konieczność także pracownicy socjalni placówek medycznych. W modelach zespołów optymalnych, które funkcjonują w ośrodkach zagranicznych, pacjent ma możliwość rozmowy z każdym z wymienionych specjalistów, a cały proces odbywa się w stacjonarnych, przyszpitalnych poradniach prehabilitacyjnych. W Polsce coraz więcej ośrodków docenia znaczenie i ideę prehabilitacji tworząc w swoich strukturach takie poradnie.

Specjaliści zajmujący się prehabilitacją, leczenie inwazyjne jakie ma odbyć pacjent porównują do maratonu. Zarówno proces leczenia onkologicznego i maraton stanowi wielkie wyzwanie i obciążenie organizmu. Do takich działań czy sportowych czy zdrowotnych należy odpowiednio organizm przygotować.

Wsparcie pacjenta działaniami z obszaru prehabilitacji powoduje, że inwazyjne leczenie zasadnicze jest bardziej skuteczne i obarczone mniejszą liczbą działań niepożądanych. Pacjenci są w mniejszym stopniu narażeni na powikłania, takie jak zaburzone gojenie, odleżyny, zakażenia, zapalenie płuc. Badania wskazują, że statystycznie chorzy spędzają w szpitalu mniej czasu, co dodatkowo wpływa korzystnie na ich bezpieczeństwo. Bardzo ważnym aspektem jest aktywne włączenie pacjenta w proces przygotowania, co ma istotny wpływ na powodzenie leczenia. Dzięki opiece wieloaspektowej pacjent czuje się kompleksowo „zaopiekowany”, chętniej włącza się w proces leczenia, co zwiększa jego poczucie odpowiedzialności, a zatem i gotowości do stosowania się do zaleceń lekarskich. Rośnie również stopień zaufania do personelu.

Mając na uwadze dotychczasowe badania, wydaje się, że wszelkie aspekty prehabilitacji obejmujące ćwiczenia, konsultacje żywieniowe z suplementacją białek, wsparcie psychologiczne i zaprzestanie palenia tytoniu przyczyniają się do poprawy wyników leczenia chorych na nowotwory. Wykazano, że stosowanie programów prehabilitacji jest skuteczniejsze niż standardowa opieka nad chorymi na nowotwory przed rozpoczęciem terapii przeciwnowotworowej. Prehabilitacja ma znaczenie nie tylko dla poprawy ogólnej kondycji fizycznej chorego przed leczeniem przeciwnowotworowym, lecz także zmniejsza ryzyko powikłań, redukuje stres i ryzyko depresji oraz poprawia jakość życia oraz pozwala znacznie szybciej wrócić do zdrowia i aktywności społecznej.