Dr n. med. Nastazja Dagny Pilonis 

Klinika Gastroenterologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii – PIB w Warszawie 

1. Jak często Polki i Polacy chorują na nowotwory przewodu pokarmowego?

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wszystkie nowotwory przewodu pokarmowego, do których zaliczają się rak przełyku, żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego, grubego oraz trzustki i wątroby, stanowią obecnie główną przyczynę zachorowań na choroby nowotworowe, wyprzedzając nawet raka płuca.

Na nowotwory przewodu pokarmowego w Polsce przypada aż jedna trzecia wszystkich zachorowań na choroby nowotworowe. Jeśli odniesiemy to do liczby wszystkich odnotowywanych nowotworów na rok – 170 tysięcy, to przewód pokarmowy kontrybuuje do tej liczby aż 56 tysięcy zachorowań. To tak, jakby w ciągu roku na nowotwór zachorowała cała populacja polskiego miasta wielkości Zamościa czy Białej Podlaskiej.

Szczególnie dużo zachorowań i zgonów odnotowuje się z powodu raka jelita grubego, żołądka oraz wątroby. Rak jelita grubego jest najczęstszym nowotworem układu pokarmowego – ponad 40% zachorowań. U mężczyzn stanowi on 12% zachorowań na wszystkie typy nowotworów, u kobiet nieco mniej – 10%. Oznacza to, że co ósmy nowotwór diagnozowany u mężczyzn i co dziesiąty u kobiet to właśnie rak jelita grubego. Drugim najczęściej odnotowywanym nowotworem przewodu pokarmowego w populacji polskiej jest rak żołądka. Stanowi on 20% zachorowań w tej grupie nowotworów. Nieco mniej odnotowywanych jest zachorowań na raka wątroby – 16%. Najrzadziej w tej grupie nowotworów diagnozuje się te obejmujące przełyk i trzustkę (odpowiednio 11% i 10%).

2. Jak ta zachorowalność wygląda na tle Europy – chorujemy częściej czy rzadziej?

Trendy epidemiologiczne w Polsce są podobne do tych obserwowanych w całej Europie. W ostatnich latach na całym kontynencie odnotowywany jest stały wzrost ogólnej liczby zachorowań na nowotwory przewodu pokarmowego. Wynika to głównie z powszechnego zjawiska starzenia się społeczeństwa, bo choroby nowotworowe występują głównie u osób starszych. Zachorowania na poszczególne nowotwory układu pokarmowego w Polsce różnią się pomiędzy niektórymi krajami Europy. W przypadku raka jelita grubego krajami o podobnej zachorowalności do Polski są Szwecja, Finlandia, Litwa, Łotwa, Estonia, Niemcy, Hiszpania, Francja i Włochy, Czechy i Słowacja. Istotnie wyższa zachorowalność względem naszego kraju odnotowywana jest w Norwegii, Holandii, Węgrzech, Słowacji i Słowenii.

Rak żołądka charakteryzuje się dużym zróżnicowaniem zachorowalności w Europie.  Krajami o podobnej zachorowalności na raka żołądka do Polski są Włochy i Chorwacja. Niemcy oraz Hiszpania odnotowują nieco niższą zachorowalność niż w Polsce. Znacznie mniej zachorowań występuje we Francji, Holandii, wszystkich krajach skandynawskich (do trzech razy rzadziej niż w Polsce).

Istotnie wyższa zachorowalność względem naszego kraju odnotowywana jest w Portugalii (niemal dwukrotnie częściej niż w Polsce), Słowacji, Węgrzech i Litwie. Epidemiologia nowotworów wątroby w Polsce jest zbliżona do większości krajów europejskich, z wyjątkiem Francji, Hiszpanii, Włoch, Portugalii i Wielkiej Brytanii, gdzie zachorowalność na ten nowotwór jest znacznie wyższa. Podobnie jest w przypadku raków trzustki, jednak w ich przypadku krajami o znacznie wyższej zachorowalności względem Polski są Węgry i Niemcy.

Rak przełyku w Polsce występuje z podobną częstością do krajów Europy środkowej, Skandynawii, Hiszpanii i Portugalii. Kilkukrotnie częściej ten nowotwór spotyka się w Wielkiej Brytanii oraz Holandii.

3. Czy możemy wskazać czynniki ryzyka i powody zachorowań na raka przewodu pokarmowego?

Jak już wcześniej wspomniano, dla wszystkich nowotworów układu pokarmowego niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka zachorowania jest wiek. Ogólnie, nowotwory te częściej diagnozowane są u mężczyzn, chociaż należy podkreślić, że czasem różnica ta jest bardzo niewielka, tak jak w przypadku raka jelita grubego, wątroby czy trzustki. Nowotworem, który istotnie częściej (prawie dwukrotnie) stwierdzany jest u mężczyzn jest rak żołądka. Bardzo istotny wpływ na rozwój nowotworów przewodu pokarmowego mają również czynniki środowiskowe, takie jak dieta, poziom aktywności fizycznej, a także zanieczyszczenie środowiska i palenie papierosów. Oprócz powyższych, jest jeszcze kilka dodatkowych czynników ryzyka charakterystycznych dla poszczególnych nowotworów układu pokarmowego. Dla raka jelita grubego są to współistnienie chorób zapalnych jelita (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna) oraz czynniki genetyczne. Uważa się, że osoby, których krewny pierwszego stopnia chorował na raka jelita grubego mają wyższe ryzyko zachorowania na ten nowotwór. Istnieją również dziedziczne zespoły genetyczne takie jak zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej czy zespół Lyncha, które bardzo istotnie zwiększają ryzyko zachorowania. Podejrzewa się również, że ważną rolę w powstawaniu nowotworów przewodu pokarmowego, w tym szczególnie raka jelita grubego, odgrywa mikrobiom jelitowy, na który z kolei wpływają dieta, zażywane przez nas antybiotyki oraz aktywność fizyczna. W przypadku nowotworu żołądka ustanowionym czynnikiem ryzyka jest zapalenie tego narządu spowodowane zakażeniem bakterią Helicobacer pylori. Z charakterystycznych dla tego nowotworu środowiskowych czynników ryzyka wymienia się dietę zawierającą dużo soli kuchennej, związków azotowych i spożywanie alkoholu.  Dla raka wątroby szczególnym czynnikiem ryzyka jej marskość pozapalna, zwłaszcza ta na podłożu zakażenia wirusami hepatotropowymi HBV i HCV. Do marskości prowadzi jeszcze nadużywanie alkoholu, stłuszczenie wątroby, toksyny oraz rzadkie choroby metaboliczne— szczególnie hemochromatoza. Wymieniając charakterystyczne czynniki ryzyka dla raka przełyku, należy mieć na uwadze dwa typy tego nowotworu, różniące się od siebie etiologią. Dla raka płaskonabłonkowego przełyku (około 90% zachorowań na nowotowory tego narządu) są to palenie tytoniu i spożywanie alkoholu. Rak płaskonabłonkowy częściej występuje również u osób wcześniej leczonych z powodu raka płaskonabłonkowego głowy i szyi lub płuca, po przebytym oparzeniu przełyku. Głównymi czynnikami ryzyka występowania gruczolakoraka dolnej części przełyku są choroba refluksowa i zmiana określana mianem przełyku Barretta, a także otyłość oraz palenie ty- toniu. Nie zaobserwowano związku zachorowania na ten nowotwór ze spożywaniem alkoholu. Głównymi czynnikami ryzyka zachorowania na raka trzustki są palenie tytoniu, otyłość oraz brak aktywności fizycznej. Większa zapadalność na nowotwory trzustki wiąże się z niektórymi zespołami uwarunkowanymi genetycznie, na przykład zespołem dziedzicznego przewlekłego zapalenia trzustki, dziedzicznym rakiem jelita grubego niezwiązanym z polipowatością), mutacjami w genach BRCA1 lub BRCA2. Ryzyko zachorowania u osób z obciążonym wywiadem rodzinnym (zachorowanie u krewnego pierwszej linii) jest 18-krotnie większe niż w populacji ogólnej.

4. Czego powinniśmy unikać lub nie robić, aby ograniczyć do minimum zachorowanie na raka przewodu pokarmowego?

Myśląc o zapobieganiu nowotworom przewodu pokarmowego musimy być świadomi, na które czynniki ryzyka ich rozwoju możemy wpłynąć. Wiek, płeć i obciążenie genetyczne stanowią tak zwane niemodyfikowalne czynniki ryzyka, czyli takie, na które nie mamy wpływu. Pocieszające jednak jest to, że mamy wpływ na całą resztę modyfikowalnych czynników. Z tych najistotniejszych należy wymienić nadwagę i otyłość oraz prowadzącą do nich nieodpowiednią dietę, czyli ubogą w warzywa i owoce zaś bogatą w produkty wysoko przetworzone czy czerwone mięso. Ograniczenie spożywania alkoholu oraz całkowita eliminacja palenia papierosów są kluczowe dla zapobiegania nowotworom przewodu pokarmowego. Udowodnione działanie protekcyjne ma również regularne podejmowanie aktywności fizycznej.

5. Czy w przypadku tego nowotworu mamy tzw. grupy ryzyka? Jakie osoby chorują najczęściej? Czy ktoś chory na nowotwór przewodu pokarmowego w rodzinie powinien być dla nas sygnałem ostrzegawczym?

Jak wspominano wcześniej, głównym czynnikiem ryzyka dla nowotworów przewodu pokarmowego jest wiek. Musimy zdawać sobie sprawę, że osoby po 50-60 roku życia zaczynają zaliczać się do tej grupy. Nie oznacza to oczywiście, że wszystkie osoby po przekroczeniu tego wieku zachorują na nowotwór z tej grupy – ważne jest, aby zachować czujność i świadomość, że ryzyko jest wyższe. Uważa się, że grupą o najwyższym ryzyku zachorowania na nowotwór przewodu pokarmowego są osoby z zespołami genetycznymi posiadające jedną lub wiele mutacji w genach, które zapobiegają rozwojowi nowotworów. Jednak takich osób jest stosunkowo niewiele. Zdecydowanie większą grupę stanowią osoby bez specyficznej diagnozy genetycznej, posiadające krewnego pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci), u których nowotwór układu pokarmowego już wystąpił. W przypadku niektórych nowotworów to ryzyko jest zwiększone na tyle istotnie, że uzasadnione jest objęcie takich osób dodatkowym nadzorem. Przykładowo w przypadku raka jelita grubego, osobom, które mają krewnego pierwszego stopnia z tym nowotworem, profilaktyczna kolonoskopia proponowana jest 10 lat wcześniej niż osobom bez takiego obciążenia rodzinnego. Warto pamiętać, że każde zachorowanie na nowotwór w bardzo młodym wieku powinno skłonić do refleksji, czy może być ono spowodowane obecnością specyficznego zespołu genetycznego.

6. Jakie symptomy i objawy powinny nas zaniepokoić i spowodować wizytę u gastrologa?

Objawy niepokojące, czyli alarmowe dla nowotworów zlokalizowanych w przewodzie pokarmowym są bardzo różne, mało charakterystyczne i łatwo je przeoczyć. Dlatego należy zwracać uwagę na nietypowe dolegliwości takie jak: niezamierzone chudnięcie, krwawienie z przewodu pokarmowego (objawiające się jako wymioty z krwią, krwawienie z odbytu, smoliste stolce), trudności w przełykaniu, żółtaczka czy wyczuwalny guz w brzuchu. Obecność wyżej wymienionych jest jednoznacznym powodem do kontaktu z lekarzem.

7. Kiedy lub jak często powinniśmy wykonywać gastroskopię lub inne badania? Czy wiek i płeć mają tutaj znaczenie?

Istnieją różne badania służące do wykrycia nowotworów przewodu pokarmowego, przede wszystkim badania endoskopowe (gastroskopia, kolonoskopia) oraz badania obrazowe (badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny). Przemyślane i właściwie przeprowadzone badania diagnostyczne stanowią podstawą do wykrycia raka przewodu pokarmowego. Dają również możliwość skutecznego leczenia. Należy podkreślić, że badania diagnostyczne wykonywane są w celu wyjaśnienia objawu, zatem aby ich wykonanie miało uzasadniony powód, konieczna jest czujność i szybka reakcja w postaci kontaktu z lekarzem, który na takie badanie pokieruje. Inaczej wygląda to w przypadku badań profilaktycznych, czyli takich, które wykonuje się osobom bez objawów w celu wykrycia stanów przednowotworowych lub nowotworów we wczesnym, uleczalnym stadium. W Polsce jest aktualnie realizowany „Program Badań Przesiewowych raka jelita grubego „. Z bezpłatnej kolonoskopii w ramach programu mogą skorzystać osoby w przedziale wiekowym 50-65 lat oraz osoby z dodatnimi wywiadami rodzinnymi po 40 roku życia.

8. Na czym polega leczenie nowotworu przewodu pokarmowego? Czy można go wyleczyć?

Większość nowotworów przewodu pokarmowego we wczesnym stadium jest wyleczalna dzięki zabiegom resekcyjnym wykonywanych chirurgicznie lub endoskopowo. Na tym polu, w ostatnich latach dokonano ogromnych postępów umożliwiające minimalnie inwazyjne leczenie. Należy tu wymienić postęp w chirurgii laparoskopowej w leczeniu nowotworów oraz endoskopowe zabiegi, które umożliwiają wycięcie i całkowite wyleczenie wczesnego nowotworu przełyku, żołądka i jelita grubego. Zabiegi te odbywają się całkowicie endoskopowo, bez konieczności nacinania nawet centymetra tkanek od zewnętrznej strony ciała. Jeśli w wyniku takiego zabiegu uda się całkowicie usunąć nowotwór, a badanie histopatologiczne preparatu po wycięciu potwierdzi jego wczesne stadium oraz brak nowotworu w marginesach wycięcia, nie ma konieczności leczenia uzupełniającego w postaci chemio- czy radioterapii.  Niestety, bardzo duża część nowotworów diagnozowana jest w stadium wyższego zaawansowania, kiedy całkowite wyleczenie metodami małoinwazyjnymi jest już niemożliwe. W takich przypadkach często stosuje się leczenie skojarzone, takie jak chemioterapia, radioterapia i chirurgia. U części pacjentów udaje się uzyskać całkowite wyleczenie, chociaż im wyższe zaawansowanie nowotworu w momencie wykrycia, tym szanse na jego wyleczenie są mniejsze. U pacjentów z nowotworem w wysokim stadium zaawansowania stosuje się interwencje spowalniające jego progresję i zmniejszające objawy, które powoduje.

9. Mówiliśmy już o czynnikach ryzyka zachorowania na ten nowotwór. A jakie działania profilaktyczne poleciłaby Pani Doktor?

Działaniem profilaktycznym o udowodnionej skuteczności jest przesiewowe badanie w kierunku raka jelita grubego. Jest to interwencja, którą polecam każdej osobie po ukończeniu 50 roku życia.  Jeśli nasz krewny pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo) chorowali na raka jelita grubego, badanie profilaktyczne zalecane jest wcześniej, nawet po 40 roku życia. 

Przesiewowa kolonoskopia jest wykonywana bezpłatnie w Polsce od 2000 r. Badania wykonywane są w dwóch systemach. W jednym, stosowanym od 2012 r., wysyłane są zaproszenia listowne do osób w wieku od 50. do 64. roku życia, bo w tej grupie wiekowej u 25 proc. badanych stwierdza się polipy, a 5 proc. jest zagrożonych rozwojem raka jelita grubego. W drugim systemie osoby w wieku 50-64 lat (40-64 lat w przypadku dodatnich wywiadów rodzinnych) mogą same się zgłosić na badanie bez otrzymanego zaproszenia. Lista ośrodków, do których można się zgłaszać na bezpłatną kolonoskopię znajduje się na stronie internetowej Programu Badań Przesiewowych raka jelita grubego. Kolonoskopia pozwala wykryć guza złośliwego we wczesnym stadium, kiedy leczenie jest najbardziej skuteczne. Jeszcze większą zaletą tej metody jest to, że powstaniu takiego guza można zapobiec. Udaje się tego dokonać wtedy, gdy zostanie wykryty i usunięty gruczolak, łagodna zmiana nazywana polipem. Często udaje się tego dokonać podczas tego samego badania.